RASKERE-Tlalpan-studie i Mexico: HPV-vaksinasjonspåvirkning på livmorhalskreftscreeningsprogram (FASTER)

Livmorhalskreftdødelighet er en refleksjon av sosial ulikhet i helsevesenet. Globalt dør 266 000 kvinner av livmorhalskreft årlig, og 85 % av disse dødsfallene skjer i lav- og mellominntektsland (LMIC).1,2 Vedvarende infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (hrHPV) er en nødvendig årsak til livmorhalskreft.3,4 HPV16 og HPV18 er ansvarlige for 70 % av plateepitelkarsinomer, og forårsaker sammen med HPV45 94,2 % av adenokarsinomer i livmorhalsen.4 Innføringen av HPV-vaksiner vil endre epidemiologien til HPV-relaterte kreftformer. Det kan imidlertid ta 30 år å observere de ønskede fordelene ved utbredt vaksinasjon når vaksinerte kohorter når de høyeste alderen der livmorhalskrefttilfeller nå oppstår (f.eks. kvinner i alderen 40-50 år).5 Per august 2015 hadde 84 land og territorier nasjonale offentlige HPV-vaksinasjonsprogrammer og 38 hadde pilotprogrammer.6 Disse programmene er hovedsakelig rettet mot tenåringsjenter for å oppnå størst mulig kostnad-nytte-forhold7, tatt i betraktning startprisen på vaksinen (>100 USD per dose).8,9 Kvinner eldre enn 25 år er også sårbare for nye HPV-infeksjoner10 og kan også vaksineres avhengig av landsspesifikk ressurstilgjengelighet.

Nylige resultater av fase III HPV-vaksinasjonsstudier dokumenterte at vaksinens effekt blant voksne kvinner er utmerket (effektivitet >80 % for å forhindre resulterende HPV-relatert cervikal intraepitelial neoplasi).11,12 I tillegg beskytter nåværende vaksiner mot både HPV16 og HPV18, samt gir kryssbeskyttelse mot andre HPV-typer, spesielt type 31 og 45.13 Bredspektret beskyttelse som dette kan redusere behovet for påfølgende screening, og garanterer lengre screeningsintervaller enn de som brukes i dag , og tilbyr nye forebyggingspolitikker mot HPV-relaterte kreftformer. Kombinasjonen av vaksinasjon og screeningstrategier for å forebygge livmorhalskreft kan være spesielt hensiktsmessig i land med høy forekomst av livmorhalskreft som allerede har implementert hrHPV-baserte screeningprogrammer. Disse kriteriene er oppfylt i Mexico.14 Et bredere aldersspekter av kvinner i befolkningsbaserte HPV-vaksinasjonsprogrammer kan ha direkte fordeler for vaksinerte kvinner, og indirekte fordeler for ikke-vaksinerte kvinner og mannlige seksualpartnere via økt flokkimmunitet for å redusere HPV-relaterte kreftformer.15 Basert på den høye effekten av HPV-vaksinen hos eldre kvinner, har en ny strategi som kombinerer vaksinasjon og screening, HPV RASKERE, blitt foreslått.16 I samsvar med dette forslaget kan HPV-vaksinasjon av kvinner i et bredt aldersspekter tilby beskyttelse til kvinner som ikke er smittet i dag, men kan også beskytte mot påfølgende re-infeksjon.16 Som et resultat kan en kombinert strategi med HPV-vaksinasjon og -screening redusere levetiden av skjermer som brukes av de nåværende hrHPV-baserte screeningsprogrammene. Hvis en screenings- og vaksinasjonsstrategi blir bredt vedtatt, forventer vi lovende resultater. Denne strategien har potensial til å: 1) redusere etterspørselen etter screening på både kvinner og helsetjenester ved å forlenge screeningsintervallene; 2) forbedre kostnad-nytte-balansen for screeningsprogrammer; og 3) gi større beskyttelse og livskvalitet til et stort antall kvinner gjennom en reduksjon i livmorhalskreft.17 En intervensjon som dette kan ikke bare redde mange liv i løpet av de neste 30 årene, men også være kostnadseffektiv.

Imidlertid mangler dataene om effektiviteten av HPV-vaksinasjon hos eldre kvinner for å redusere risikoen for livmorhalskreft, og ikke bare risikoen for precancerøse lesjoner. Det vil si at det foreløpig ikke er tilstrekkelig kunnskap om rollen til HPV-vaksinasjon hos eldre kvinner til at screeningsintervallene kan forlenges på en sikker måte etter en negativ screening (figur 1).

En betydelig utfordring for HPV-vaksineopptak er antall doser i standard vaksineskjema. Selv om de er lisensiert i enkelte land for bruk blant eldre individer, er nasjonale HPV-vaksinasjonsprogrammer rettet mot tenåringer og unge voksne. Nyere studier fant at færre enn tre doser av de to kommersielt tilgjengelige profylaktiske HPV-vaksinene ser ut til å gi tilsvarende beskyttelse mot cervical HPV16- og HPV18-infeksjoner som tre-dose-skjemaet hos kvinner yngre enn 25 år. 18,19 Her foreslår vi en populasjonsbasert studie for å vurdere effekten av en 2-dose HPV-vaksinasjon med [HPV16/18 AS04-adjuvant vaksine (Cervarix ®) og HPV 6/11/16/18-vaksine (Gardasil®)] mot HPV-persisterende infeksjon og HPV-relatert livmorhalssykdom hos eldre kvinner mellom 25 og 45 år som går på klinikker for hrHPV-basert screening.