Estudio FASTER-Tlalpan en México: Impacto de la vacunación contra el VPH en el programa de detección del cáncer de cuello uterino (FASTER)

La mortalidad por cáncer cervicouterino es un reflejo de la inequidad social en la atención de la salud. A nivel mundial, 266 000 mujeres mueren anualmente de cáncer de cuello uterino, y el 85 % de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos (LMIC).1,2 La infección persistente por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar) es una causa necesaria del cáncer de cuello uterino.3,4 HPV16 y HPV18 son responsables del 70% de los carcinomas de células escamosas y, junto con HPV45, causan el 94,2% de los adenocarcinomas de cuello uterino.4 La introducción de las vacunas contra el VPH cambiará la epidemiología de los cánceres relacionados con el VPH. Sin embargo, pueden pasar 30 años hasta que se observen los beneficios deseados de la vacunación generalizada cuando las cohortes vacunadas alcancen las edades máximas en las que se presentan actualmente los casos de cáncer de cuello uterino (p. mujeres de 40-50 años).5 Hasta agosto de 2015, 84 países y territorios tenían programas nacionales de inmunización contra el VPH en el sector público y 38 tenían programas piloto.6 Estos programas se dirigen principalmente a las adolescentes para obtener la mayor relación costo-beneficio,7 considerando el precio inicial de la vacuna (>$100 US por dosis).8,9 Las mujeres mayores de 25 años también son vulnerables a nuevas infecciones por VPH10 y también podrían vacunarse según la disponibilidad de recursos específica del país.

Los resultados recientes de los ensayos de vacunación contra el VPH de fase III documentaron que la eficacia de la vacuna en mujeres adultas es excelente (eficacia >80 % para prevenir la neoplasia intraepitelial cervical relacionada con el VPH resultante).11,12 Además, las vacunas actuales protegen tanto contra el VPH 16 como contra el VPH 18 y brindan protección cruzada contra otros tipos de VPH, en particular los tipos 31 y 45.13 Una protección de amplio espectro como esta puede reducir la necesidad de exámenes de detección posteriores y garantizar intervalos de detección más prolongados que los que se utilizan actualmente. y ofrecer novedosas políticas de prevención contra los cánceres relacionados con el VPH. La combinación de estrategias de vacunación y detección para prevenir el cáncer de cuello uterino puede ser particularmente apropiada en países con alta incidencia de cáncer de cuello uterino que ya han implementado programas de detección basados ​​en hrHPV. Estos criterios se cumplen en México.14 Un rango de edad más amplio de las mujeres en los programas de vacunación contra el VPH basados ​​en la población podría tener beneficios directos para las mujeres vacunadas y beneficios indirectos para las mujeres no vacunadas y las parejas sexuales masculinas a través de una mayor inmunidad colectiva para reducir los cánceres relacionados con el VPH.15 Basándose en la alta eficacia de la vacuna contra el VPH en mujeres mayores, se ha propuesto una estrategia novedosa que combina la vacunación y el cribado, HPV FASTER.16 De acuerdo con esta propuesta, la vacunación contra el VPH de mujeres en un amplio rango de edad puede ofrecer protección a mujeres que actualmente no están infectadas, pero también puede proteger contra la reinfección posterior.16 Como resultado, una estrategia combinada de vacunación y detección del VPH puede reducir el número de pruebas de por vida utilizadas por los programas actuales de detección basados ​​en el hrHPV. Si se adopta ampliamente una estrategia de detección y vacunación, esperamos resultados prometedores. Esta estrategia tiene el potencial de: 1) mitigar la demanda de detección tanto en las mujeres como en los servicios de salud al extender los intervalos de detección; 2) mejorar el balance costo-beneficio de los programas de tamizaje; y 3) brindar mayor protección y calidad de vida a un gran número de mujeres a través de la reducción del cáncer de cuello uterino.17 Una intervención como esta puede no solo salvar muchas vidas en los próximos 30 años, sino también ser rentable.

Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia de la vacunación contra el VPH en mujeres mayores para reducir el riesgo de cáncer de cuello uterino, y no solo el riesgo de lesiones precancerosas. Es decir, actualmente no hay suficiente conocimiento sobre el papel de la vacunación contra el VPH en mujeres mayores para permitir que los intervalos de detección se extiendan de manera segura después de una detección negativa (Figura 1).

Un desafío importante para la aceptación de la vacuna contra el VPH es el número de dosis en el programa de vacunación estándar. Aunque autorizado en algunos países para su uso entre personas mayores, los programas nacionales de vacunación contra el VPH se dirigen a adolescentes y adultos jóvenes. Estudios recientes encontraron que menos de tres dosis de las dos vacunas profilácticas contra el VPH disponibles comercialmente parecen brindar una protección similar contra las infecciones cervicales por VPH16 y VPH18 que el programa de tres dosis en mujeres menores de 25 años. 18,19 Aquí proponemos un estudio poblacional para evaluar la eficacia de una vacuna contra el VPH de 2 dosis con [vacuna con adyuvante HPV16/18 AS04 (Cervarix ®) y vacuna contra el VPH 6/11/16/18 (Gardasil®)] contra la infección persistente por VPH y la enfermedad cervical relacionada con el VPH en mujeres mayores entre 25 y 45 años de edad que asisten a clínicas para la detección basada en el VPH de alto riesgo.