FASTER-Tlalpan-undersøgelse i Mexico: HPV-vaccinations indvirkning på livmoderhalskræftscreeningsprogram (FASTER)

Livmoderhalskræftdødelighed er en afspejling af social ulighed i sundhedsvæsenet. Globalt dør 266.000 kvinder årligt af livmoderhalskræft, og 85 % af disse dødsfald sker i lav- og mellemindkomstlande (LMIC).1,2 Vedvarende infektion med højrisiko humant papillomavirus (hrHPV) er en nødvendig årsag til livmoderhalskræft.3,4 HPV16 og HPV18 er ansvarlige for 70 % af pladecellekarcinomer og forårsager sammen med HPV45 94,2 % af adenokarcinomer i livmoderhalsen.4 Introduktionen af ​​HPV-vacciner vil ændre epidemiologien af ​​HPV-relaterede kræftformer. Det kan dog tage 30 år at observere de ønskede fordele ved udbredt vaccination, når vaccinerede kohorter når de peak-aldre, hvor tilfælde af livmoderhalskræft i øjeblikket forekommer (f. kvinder i alderen 40-50 år).5 I august 2015 havde 84 lande og territorier nationale offentlige HPV-immuniseringsprogrammer, og 38 havde pilotprogrammer.6 Disse programmer er hovedsageligt rettet mod unge piger for at opnå det største cost-benefit-forhold7 i betragtning af vaccinens startpris (>100 USD pr. dosis).8,9 Kvinder over 25 år er også sårbare over for nye HPV-infektioner10 og kan også blive vaccineret afhængigt af landespecifikke ressourcer.

Nylige resultater af fase III HPV-vaccinationsforsøg dokumenterede, at vaccinens effektivitet blandt voksne kvinder er fremragende (effektivitet >80 % til at forhindre resulterende HPV-relateret cervikal intraepitelial neoplasi).11,12 Derudover beskytter nuværende vacciner mod både HPV16 og HPV18 samt giver krydsbeskyttelse mod andre HPV-typer, især type 31 og 45.13 Bredspektret beskyttelse, som denne kan sænke behovet for efterfølgende screening, berettiger længere screeningsintervaller end dem, der i øjeblikket anvendes , og tilbyder nye forebyggelsespolitikker mod HPV-relaterede kræftformer. Kombinationen af ​​vaccinations- og screeningsstrategier til forebyggelse af livmoderhalskræft kan være særligt passende i lande med høj forekomst af livmoderhalskræft, som allerede har implementeret hrHPV-baserede screeningsprogrammer. Disse kriterier er opfyldt i Mexico.14 En bredere aldersgruppe af kvinder i befolkningsbaserede HPV-vaccinationsprogrammer kunne have direkte fordele for vaccinerede kvinder og indirekte fordele for ikke-vaccinerede kvinder og mandlige seksuelle partnere via øget flokimmunitet for at reducere HPV-relaterede kræftformer.15 Baseret på HPV-vaccinens høje effektivitet hos ældre kvinder er en ny strategi, der kombinerer vaccination og screening, HPV FASTER, blevet foreslået.16 I overensstemmelse med dette forslag kan HPV-vaccination af kvinder i en bred aldersgruppe tilbyde beskyttelse til kvinder, der ikke er inficeret i øjeblikket, men kan også beskytte mod efterfølgende geninfektion.16 Som et resultat heraf kan en kombineret strategi med HPV-vaccination og screening reducere levetiden af ​​antallet af screeninger, der bruges af de nuværende hrHPV-baserede screeningsprogrammer. Hvis en screenings- og vaccinationsstrategi bliver bredt vedtaget, forventer vi lovende resultater. Denne strategi har potentialet til at: 1) mindske efterspørgslen efter screening af både kvinder og sundhedstjenester ved at forlænge screeningsintervallerne; 2) forbedre cost-benefit balancen i screeningsprogrammer; og 3) give større beskyttelse og livskvalitet til et stort antal kvinder gennem en reduktion af livmoderhalskræft.17 En intervention som denne kan ikke kun redde mange liv i de næste 30 år, men også være omkostningseffektiv.

Der mangler dog data om effektiviteten af ​​HPV-vaccination hos ældre kvinder til at reducere risikoen for livmoderhalskræft, og ikke kun risikoen for præcancerøse læsioner. Det vil sige, at der i øjeblikket ikke er tilstrækkelig viden om HPV-vaccinationens rolle hos ældre kvinder til at tillade, at screeningsintervallerne kan forlænges sikkert efter en negativ screening (figur 1).

En væsentlig udfordring for HPV-vaccineoptagelse er antallet af doser i standardvaccineskemaet. Selvom de er licenseret i nogle lande til brug blandt ældre individer, er nationale HPV-vaccinationsprogrammer rettet mod teenagere og unge voksne. Nylige undersøgelser viste, at færre end tre doser af de to kommercielt tilgængelige profylaktiske HPV-vacciner synes at give lignende beskyttelse mod cervikale HPV16- og HPV18-infektioner som tre-dosis-skemaet hos kvinder yngre end 25 år. 18,19 Heri foreslår vi en befolkningsbaseret undersøgelse for at vurdere effektiviteten af ​​en 2-dosis HPV-vaccination med [HPV16/18 AS04-adjuveret vaccine (Cervarix ®) og HPV 6/11/16/18-vaccine (Gardasil®)] mod HPV-persisterende infektion og HPV-relateret livmoderhalssygdom hos ældre kvinder mellem 25 og 45 år, der går på klinikker til hrHPV-baseret screening.