Badanie FASTER-Tlalpan w Meksyku: wpływ szczepień HPV na program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy (FASTER)

Umieralność z powodu raka szyjki macicy jest odzwierciedleniem nierówności społecznych w opiece zdrowotnej. Na całym świecie 266 000 kobiet umiera rocznie z powodu raka szyjki macicy, a 85% tych zgonów ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC).1,2 Uporczywe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka (hrHPV) jest konieczną przyczyną raka szyjki macicy.3,4 HPV16 i HPV18 są odpowiedzialne za 70% raków płaskonabłonkowych, aw połączeniu z HPV45 powodują 94,2% gruczolakoraków szyjki macicy.4 Wprowadzenie szczepionek przeciwko HPV zmieni epidemiologię nowotworów związanych z HPV. Obserwacja pożądanych korzyści z powszechnych szczepień może jednak zająć 30 lat, gdy zaszczepione kohorty osiągną szczyt wieku, w którym obecnie występują przypadki raka szyjki macicy (np. kobiety w wieku 40-50 lat).5 Według stanu na sierpień 2015 r. 84 kraje i terytoria miały krajowe programy szczepień przeciwko wirusowi HPV w sektorze publicznym, a 38 programy pilotażowe.6 Programy te skierowane są głównie do dorastających dziewcząt w celu uzyskania jak największego stosunku kosztów do korzyści,7 biorąc pod uwagę początkową cenę szczepionki (>100 USD za dawkę).8,9 Kobiety w wieku powyżej 25 lat są również podatne na nowe infekcje HPV10 i również mogą zostać zaszczepione w zależności od dostępności zasobów w danym kraju.

Niedawne wyniki badań fazy III dotyczących szczepień przeciw HPV wykazały, że skuteczność szczepionki wśród dorosłych kobiet jest doskonała (skuteczność >80% w zapobieganiu powstającej śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy związanej z zakażeniem HPV).11,12 Ponadto obecne szczepionki chronią zarówno przed HPV16, jak i HPV18, a także zapewniają ochronę krzyżową przed innymi typami HPV, zwłaszcza typami 31 i 45.13 Ochrona o szerokim spektrum działania, taka jak ta, może zmniejszyć potrzebę kolejnych badań przesiewowych, uzasadniając dłuższe odstępy między badaniami przesiewowymi niż obecnie stosowane i oferować nowe strategie zapobiegania nowotworom związanym z HPV. Połączenie strategii szczepień i badań przesiewowych w celu zapobiegania rakowi szyjki macicy może być szczególnie odpowiednie w krajach o wysokiej zachorowalności na raka szyjki macicy, które już wdrożyły programy badań przesiewowych opartych na hrHPV. Kryteria te są spełnione w Meksyku.14 Szerszy przedział wiekowy samic w populacyjnych programach szczepień przeciw HPV może przynieść bezpośrednie korzyści zaszczepionym samicom i pośrednie korzyści nieszczepionym kobietom i partnerom seksualnym poprzez zwiększoną odporność zbiorowiskową w celu zmniejszenia zachorowań na nowotwory związane z HPV.15 W oparciu o wysoką skuteczność szczepionki HPV u starszych kobiet zaproponowano nową strategię łączącą szczepienie i badania przesiewowe HPV FASTER.16 Zgodnie z tą propozycją szczepienie kobiet w szerokim przedziale wiekowym przeciwko HPV może zapewnić ochronę kobietom, które nie są obecnie zakażone, ale także może chronić przed ponownym zakażeniem.16 W rezultacie połączona strategia szczepień przeciwko HPV i badań przesiewowych może zmniejszyć liczbę badań przesiewowych stosowanych w obecnych programach przesiewowych opartych na hrHPV. Jeśli strategia badań przesiewowych i szczepień zostanie szeroko przyjęta, spodziewamy się obiecujących wyników. Strategia ta może potencjalnie: 1) zmniejszyć zapotrzebowanie na badania przesiewowe zarówno wśród kobiet, jak iw służbie zdrowia, poprzez wydłużenie odstępów między badaniami przesiewowymi; 2) poprawy bilansu kosztów i korzyści programów badań przesiewowych; oraz 3) zapewnić większą ochronę i jakość życia dużej liczbie kobiet poprzez zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy.17 Taka interwencja może nie tylko uratować wiele istnień ludzkich w ciągu najbliższych 30 lat, ale także być opłacalna.

Brakuje jednak danych na temat skuteczności szczepień przeciw HPV u starszych kobiet w zmniejszaniu ryzyka raka szyjki macicy, a nie tylko ryzyka wystąpienia zmian przedrakowych. Oznacza to, że obecnie nie ma wystarczającej wiedzy na temat roli szczepień przeciw HPV u starszych kobiet, aby umożliwić bezpieczne wydłużenie odstępów między badaniami przesiewowymi po negatywnym wyniku przesiewowym (ryc. 1).

Istotnym wyzwaniem dla przyjmowania szczepionki przeciw HPV jest liczba dawek w standardowym schemacie szczepień. Krajowe programy szczepień przeciw HPV, chociaż w niektórych krajach są licencjonowane do stosowania wśród osób starszych, są skierowane do nastolatków i młodych dorosłych. Ostatnie badania wykazały, że mniej niż trzy dawki dwóch dostępnych na rynku profilaktycznych szczepionek HPV wydają się zapewniać podobną ochronę przed zakażeniami HPV16 i HPV18 szyjki macicy, jak schemat trzech dawek u kobiet w wieku poniżej 25 lat. 18,19 W niniejszym artykule proponujemy badanie populacyjne w celu oceny skuteczności 2-dawkowej szczepionki przeciw HPV [szczepionki z adiuwantem HPV16/18 AS04 (Cervarix®) i szczepionki HPV 6/11/16/18 (Gardasil®)] przeciwko przetrwałym zakażeniom HPV i chorobom szyjki macicy związanym z HPV u starszych kobiet w wieku od 25 do 45 lat uczęszczających do klinik w celu badań przesiewowych w kierunku hrHPV.