Analgezie – první minimální sedace pro spontánní intracerebrální krvácení Včasná antihypertenzní léčba (ASSICHH)

Spontánní intracerebrální krvácení (ICH) je krvácení do mozkového parenchymu způsobené netraumatickým spontánním prasknutím mozkové tepny, arterioly, žíly a kapiláry u dospělých. ICH je běžný problém se subarachnoidálním krvácením. Asi 90 % pacientů s ICH má zvýšený krevní tlak (BP), ke kterému obvykle dochází bezprostředně po nástupu onemocnění. Zvýšení TK v akutní fázi ICH je spojeno se špatnou prognózou a jeho mechanismus účinku zahrnuje lokální zvýšení počátečního krvácení, časnou expanzi hematomů v hemoragických místech, zvýšené riziko časného recidivujícího krvácení, závažného mozkového edému a recidivující cévní mozkové příhody, toto se nejvíce projeví během několika hodin po začátku onemocnění. Současná doporučení American Heart Association doporučovala časnou antihypertenzní léčbu a naznačovala, že rychlý pokles TK na 140 mmHg je bezpečný u pacientů s ICH bez zjevných antihypertenzních kontraindikací. Významné rozdíly mezi velkými studiemi provedenými v posledních letech však vedly k velkým sporům o efektu časné antihypertenzní léčby u akutní ICH a prognóze onemocnění. Metaanalýza časné antihypertenzní léčby ICH ukázala, že rozdíly v rychlosti časné kontroly TK a variabilitě zvýšení TK jsou také hlavními příčinami nekonzistence mezi těmito studiemi. V současné době neexistuje konsenzus o nejlepším antihypertenzním režimu, protože je obtížné dosáhnout včas optimální hladiny TK. Některé studie ukázaly, že stresová reakce, bolest, zvýšení ICP a zvýšení TK před nástupem jsou faktory, které způsobují akutní zvýšení TK u pacientů s ICH. Zejména neklid, nedostatek spánku a stres v důsledku nesnesitelné bolesti mohou vést k dramatickému zvýšení TK a intrakraniálního tlaku (ICP), dále k sekundární expanzi intracerebrálního hematomu a následně způsobit neurologickou degeneraci a poškození mozkové tkáně. Primárními principy léčby akutního zvýšení TK ICH jsou proto mlčení, obnovení TK na normální úroveň, stabilní snížení TK, snížení variability TK, snížení šance na opakované krvácení, a tím zlepšení dlouhodobé prognózy. Tradiční antihypertenzní léčba může vyřešit pouze problém zvýšení TK, ale ne hlavní příčinu onemocnění. Analgezie a sedace jsou kritickou složkou a globálním konsensem v klinické léčbě pacientů s ICH. Remifentanil je fentanylový agonista opioidního receptoru typu μ se silnými a rychle působícími analgetickými účinky, neindukuje elevaci ICP a může zmírnit bolest způsobenou aspirací sputa, otáčením těla a tleskáním po zádech u těžkých pacientů. Randomizovaná studie na pacientech s kraniocerebrálním poraněním ukázala, že sedativní strategie založená na remifentanilu může významně snížit množství užívaných sedativ a zkrátit dobu mechanické ventilace bez ovlivnění funkčního hodnocení nervového systému. Dexmedetomidin je α2-adrenergní agonista, který inhibuje aktivitu sympatiku aktivací presynaptického α2-receptoru v locus coeruleus, což zase snižuje uvolňování norepinefrinu, který jen mírně ovlivňuje vědomí a dýchání a pomáhá pacientům s kraniocerebrálním poraněním zůstat při vědomí během sedace umožňující funkční hodnocení nervového systému v reálném čase. Výzkumná skupina proto vyvinula léčebnou strategii, ve které je aplikována dostatečná analgezie v kombinaci s minimálním sedativním programem jako účinná a bezpečná časná antihypertenzní léčba. Předpokládáme, že aplikace dostatečné analgezie v kombinaci s minimálním sedativním programem bude zahrnovat použití remifentanilu pro úlevu od bolesti a dexmedetomidinu pro antisympatiku k obnovení zvýšeného TK na normální hodnoty u pacientů se spontánní ICH, a dále předpokládáme, že tato strategie bude pro kontrolu TK účinnější než konvenční symptomatická antihypertenzní léčba.