Neoadjuvantní zoledronát a atorvastatin u trojnásobně negativního karcinomu prsu (YAPPETIZER)

Triple-negativní karcinom prsu (TNBC) je heterogenní onemocnění definované nedostatkem exprese estrogenového receptoru (ER), progesteronového receptoru (PR) a receptoru 2 lidského epidermálního růstového faktoru (HER2). Zhruba představuje 15 % všech karcinomů prsu. Pacientky s TNBC jsou obecně mladší než celková populace pacientek s rakovinou prsu a jsou častěji postiženy většími a agresivními nádory (tj. vysoký nukleární grading), spojené se špatnou prognózou a s významným rizikem relapsu v prvních třech letech po diagnóze. Vzhledem k negativní expresi HER2 a hormonálních receptorů nejsou pacienti postižení TNBC kandidáty na hormonální terapii nebo anti-HER2 přípravky, takže cytotoxická chemoterapie zůstává jedinou možností systémové terapie.

Navzdory těmto společným rysům se TNBC vyznačují pozoruhodnou rozmanitostí v rámci skupiny. Histologická variabilita poskytuje jeden příklad takové rozmanitosti, kdy v této populaci pacientů koexistují invazivní duktální, metaplastické a medulární rakoviny prsu (dva velmi odlišné podtypy rakoviny prsu). Navíc podtyp TNBC přímo neodpovídá jediné podskupině molekulárního karcinomu prsu. Ačkoli nejvíce zapadají do kategorie bazálních rakovin, tyto skupiny se spíše překrývají než synonyma, přičemž je známo, že určité populace ER-pozitivních a HER2-pozitivních nádorů také exprimují bazální markery. Molekulární hodnocení skutečně identifikovalo další podskupiny v rámci TNBC, což potvrzuje skutečnou heterogenitu a složitost takového podtypu rakoviny prsu.

Vzhledem k tomuto komplexnímu obrazu histologické a molekulární charakterizace představuje TNBC stále terapeutickou výzvu pro onkologa s několika nesplněnými klinickými potřebami. Je zřejmé, že je potřeba lépe porozumět biologii TNBC a mnohem více je naléhavá potřeba terapeutických možností v TNBC, ideálně ve formě cílených látek. Dosavadní heterogenita TNBC činila dosažení těchto cílů obzvláště složitým. Identifikace biomarkerů schopných predikovat odpověď na systémovou léčbu má však zásadní význam, protože nejenže umožní lepší výsledky u citlivých podskupin TNBC, ale také zabrání zbytečnému vystavení nereagujících pacientů neúčinné terapii. Prediktivní biomarkery tak usnadní vývoj personalizované medicíny pro TNBC.

V současné době neexistuje jasný a prokázaný účinný samostatný prostředek, který by se zaměřoval na zranitelnost řízení v TNBC. V současnosti je však zkoumána řada potenciálních terapií, které mohou nakonec zlepšit výsledky u těchto pacientů. Hluboké porozumění molekulárním drahám zapojeným do karcinogeneze TNBC má zásadní význam pro identifikaci nových terapeutických možností, včetně optimálního přemístění léků, které jsou již dostupné pro klinické účely a potenciálně aktivní v TNBC, jako je případ platinových solí, inhibitorů PARP (v BRCA mutace) a potenciálně bisfosfonáty a statiny, které jsou předmětem této studie.

Nedávné důkazy naznačují, že zoledronát, jeden z nejpoužívanějších bisfosfonátů (BP) v klinickém prostředí pro prevenci a léčbu kostních metastáz u pacientů s rakovinou, může mít protinádorovou aktivitu u časného karcinomu prsu. Klinické studie prokázaly některé pozitivní účinky BP na výsledky pacientek a uvádějí zlepšené přežití bez onemocnění (DFS) a celkové přežití (OS) u převážně premenopauzálních pacientek s časným karcinomem prsu po 3 letech léčby zoledronátem a ovariální supresní terapií. lepší DFS pro okamžité použití zoledronátu u postmenopauzálních pacientek, které dostávají adjuvantní hormonální léčbu. Předběžné důkazy navíc podporují úlohu zoledronátu také v neoadjuvantní léčbě s hlášenými lepšími odpověďmi v případech léčby zoledronátem a chemoterapií ve srovnání s chemoterapií samotnou, což naznačuje přímý protinádorový účinek zol v kombinaci s cht.

V konečné analýze studie AZURE nebylo u celkové populace pacientů pozorováno žádné zlepšení primárního cílového parametru DFS. Analýza podskupin však ukázala, že kyselina zoledronová významně zlepšila DSF (HR=0,76; p<0,005) u žen, které byly při vstupu do studie alespoň 5 let po menopauze. Navíc bylo zjištěno, že zoledronát zlepšuje celkové přežití, včetně žen s neznámým menopauzálním stavem, ale ve věku nad 60 let.

Ve stejné linii studie neoAzure nedávno randomizovaná klinická studie (studie JONIE) jasně potvrdila přínos přidání zol k neoadjuvantní chemoterapii u HER2 negativních časných karcinomů prsu. V této studii byli asijské pacientky s HER2-negativním invazivním karcinomem prsu náhodně zařazeny do skupiny CT nebo CT+ZOL (CTZ). Sto osmdesát osm pacientů bylo randomizováno do skupiny CT (n = 95) nebo skupiny CTZ (n = 93) od března 2010 do dubna 2012 a bylo hodnoceno 180 pacientů. Všichni pacienti dostávali čtyři cykly FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicin 100 mg/m2 a cyklofosfamid 500 mg/m2), po nichž následovalo 12 cyklů paklitaxelu v dávce 80 mg/m2 týdně. Zol (4 mg) byl podáván třikrát až čtyřikrát týdně po dobu 7 týdnů pacientům ve skupině CTZ. Primárním cílovým parametrem byla míra patologické kompletní odpovědi (pCR). Výsledky této randomizované kontrolované studie ukázaly, že četnost pCR ve skupině CTZ (14,8 %) byla zdvojnásobena na skupinu CT (7,7 %), v tomto pořadí (jednostranný chí-kvadrát test, p = 0,068), i když další účinnost kyselina zoledronová nebyla statisticky prokázána. Míra pCR u postmenopauzálních pacientek byla 18,4 % a 5,1 % ve skupině CTZ a CT (jednostranný Fisherův exaktní test, p = 0,071) a u pacientek s triple-negativním karcinomem prsu 35,3 % a 11,8 % v skupiny CTZ a CT (jednostranný Fisherův exaktní test, p = 0,112). Autoři dospěli k závěru, že přidání zolu k neoadjuvantnímu CT má potenciální protinádorový přínos u postmenopauzálních pacientek a zejména u pacientek s triple negativním karcinomem prsu. Ve skutečnosti další klinické studie analyzovaly roli BP u rakoviny prsu a podle nedávné metaanalýzy všech randomizovaných kontrolovaných studií (13 RCT zahrnujících více než 15 000 pacientů), které hodnotily účinky BP na přežití bez ohledu na typy BP. Zdá se, že u vybraných pacientů je patrný pozitivní efekt (HR 0,81(0,69-0,95).

V souladu s tímto pozorováním Valachis A. et al. publikovali metaanalýzu zaměřenou na specifickou roli zolu jako adjuvantní léčby u karcinomu prsu. V metaanalýze bylo patnáct studií považováno za vhodné a byly dále analyzovány. Použití zol vedlo ke statisticky významně lepšímu celkovému přežití (pět studií, 6 414 pacientů; poměr rizik [HR], 0,81; 95% interval spolehlivosti [CI], 0,70-0,94) zatímco u výsledku přežití bez onemocnění nebyly nalezeny žádné významné rozdíly (sedm studií, 7 541 pacientů; HR 0,86; 95% CI, 0,70-1,06) nebo výskyt kostních metastáz (sedm studií, 7 543 pacientů; poměr pravděpodobnosti [OR], 0,94; 95% CI, 0,64-1,37).

I když byla v průběhu času navržena různá vysvětlení, přesný protirakovinný mechanismus účinku BP stále není dobře pochopen. BP jsou v zásadě inhibitory mevalonátové (MVA) dráhy a jedna z nejzajímavějších hypotéz podporujících jejich protirakovinnou aktivitu se opírá o modulaci následného metabolismu mevalonátu. Mevalonát (MVA) je syntetizován z 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzymu A (HMG-CoA) pomocí HMG-CoA reduktázy (HMG-CoAR). MVA je dále metabolizován na farnesylpyrofosfát (FPP), prekurzor cholesterolu a sterolů. FPP je také přeměněn na geranylgeranylpyrofosfát a tyto lipidy se používají pro posttranslační modifikaci proteinů, které se podílejí na různých aspektech vývoje a progrese nádoru. Mnoho studií ukázalo, že dráha MVA je up-regulována u několika druhů rakoviny, jako je leukémie, lymfom, mnohočetný myelom, stejně jako rakovina prostaty, jater, slinivky břišní, jícnu a prsu. Na dysregulaci této dráhy se může podílet několik mechanismů. Patří mezi ně mutace v HMG-CoAR a sterol-regulatory element binding protein (SREBP) a konkrétněji mutace p53. Bylo ukázáno, že mevalonátová dráha je významně upregulována v případě mutantního p53. Meziprodukty biosyntézy sterolů ukazují, že tato cesta je nezbytná i dostatečná pro fenotypové účinky mutantního p53 na architekturu prsní tkáně. Bylo ukázáno, že enzymy mevalonátových drah jsou pod transkripční kontrolou SREBP. V buňkách rakoviny prsu onkogenní mutant p53 působí jako transkripční kofaktor pro SREBP, což vede ke zvýšené expresi mevalonátových enzymů. Jedním z nejdůležitějších biologických důsledků upregulace dráhy MVA v rakovinných buňkách je aberantní aktivace hroší dráhy, molekulární osy s centrální úlohou v karcinogenezi. Dva koaktivátory transkripce související s hroší dráhou, YAP a TAZ, podporují tkáňovou proliferaci a samoobnovu normálních a rakovinných kmenových buněk a podněcují metastázy. Je pozoruhodné, že YAP a TAZ jsou řízeny stejnými architektonickými prvky, které nejprve inhibují a poté podporují růst rakoviny, jako je elasticita ECM, tvar buněk a přechod z epitelu na mezenchym. Díky silné souhře mezi MVA a Hippo drahami má modulace osy MVA hluboký dopad na funkci YAP/TAZ jako transkripčních regulátorů růstu nádoru. Tato zjištění implikují mevalonátovou dráhu jako terapeutický cíl pro vybrané nádory s up-regulací těchto drah.

Preklinické a klinické důkazy, vytvořené v rámci projektu AIRC 5x1000, naznačují, že ve vybraných případech rakoviny prsu jsou BP schopny interferovat s expresí YAP/TAZ cestou MVA. Tento druh aktivity může být součástí mechanismu účinku BP jako protinádorových léčiv.

Podobně jako BP jsou i jiné léky schopny modulovat dráhu MVA. Statiny, také známé jako inhibitory HMG-CoA reduktázy, jsou první třídou léků snižujících lipidy, které inhibují enzym HMG-CoA reduktázu, který hraje ústřední roli při produkci cholesterolu. Statiny inhibují biosyntézu sterolů prostřednictvím mevalonátové dráhy. Shora lze předvídat možný protinádorový účinek statinů přesně se stejným mechanismem účinku, který již byl popsán u BP, tj. prostřednictvím interference s osou MVA. Ve skutečnosti byla protinádorová aktivita statinů zkoumána v průběhu času v různých retrospektivních analýzách s protichůdnými výsledky. U karcinomu prsu byl retrospektivně hlášen robustnější signál a nedávno prospektivní studie zkoumaly vynikající protinádorovou aktivitu statinů v předoperačním prostředí karcinomu prsu. Vzhledem k tomu, že BP a statiny působí přesně na stejné mevalonátové dráze, byl v preklinických modelech předpovídán a popsán synergický protinádorový účinek kombinace BP a statinů, zejména v případech trojnásobně negativního karcinomu prsu, obohaceného o mutantní p53 a expresi YAP/TAZ.

Z výše uvedeného, ​​zde navrhovaná klinická studie má za cíl prozkoumat protinádorovou klinickou aktivitu kombinace zoledronátu (zol) a statinů (atorvastatin) u pacientů, kteří dostávají neoadjuvantní chemoterapii pro TNBC. Výsledky tohoto projektu mohou případně přispět k odhalení nové kombinované léčby v TNBC prostřednictvím přemístění klinicky schválených nízkotoxických léků, které jsou schopny zaměřit se na relevantní mistrovská díla metabolismu buněk rakoviny prsu.

Primárním cílem studie je zaměřit se u pacientů s TNBC na protinádorovou aktivitu předoperační standardní chemoterapie spojené nebo nespojené se zoledronátem (zol) a atorvastatinem měřenou prostřednictvím jeho účinku na imunochemické exprese YAP a TAZ (IHC), které jsou považovány za společné -primární cíle (proof of concept target).

Primárním klinickým cílem je posoudit protinádorovou aktivitu kombinace neoadjuvantní standardní chemoterapie spojené se zoledronátem a atorvastatinem, měřenou podílem patologické kompletní odpovědi (pCR) získané po neoadjuvantní léčbě u pacientů s TNBC.

Sekundárními cíli jsou: 1) vyhodnotit protinádorovou aktivitu předoperační standardní chemoterapie spojené nebo nespojené se zoledronátem (zol) a atorvastatinem podle vysokých/nízkých hladin p53, měřených prostřednictvím jeho účinku na expresi YAP a TAZ IHC a podíl pCR; 2) zabývat se účinností neoadjuvantní chemoterapie spojené nebo nespojené s kombinací zoledronát/atorvastatin z hlediska přežití bez onemocnění (DFS) a celkového přežití (OS); 3) studovat bezpečnostní profil studijní léčby; 4) prozkoumat modulaci léčby (regulace nahoru/dolů) exprese genů YAP a TAZ (RNA-Seq) v nádorových tkáních odebraných v době biopsie jádra a definitivního chirurgického zákroku; 5) řešit modulaci exprese Ki67 pomocí IHC ve formalínu fixovaném v parafinu zalitém (FFPE) diagnostickém nádorovém bloku jádrové biopsie a v nádorové tkáni odebrané při operaci.

Pacienti splňující kritéria vhodnosti budou randomizováni k léčbě standardní neoadjuvantní chemoterapií na bázi antracyklinů/taxanů (ARM A) nebo kombinací zoledronátu a atorvastatinu spojené s výše uvedenou neoadjuvantní chemoterapií (ARM B).

Standardní neoadjuvantní CT na bázi antracyklinů/taxanů bude podáváno podle standardní péče v obou ramenech; v ARM B bude neoadjuvantní chemoterapie následována zoledronátem 4 mg i.v. (každé 3/4 týdne) a atorvastatin 80 mg/die po dobu 6 měsíců léčby (s výjimkou pacientů léčených dávkově hustým režimem, kteří budou dostávat zoledronát a atorvastatin po dobu 4,5 měsíce, podle délky neoadjuvantní cht) .

Před zařazením do studie budou vzorky z diagnostické základní biopsie zalité do parafínu (FFPE) analyzovány vyšetřujícími patology za účelem stanovení přítomnosti invazivního TNBC a hodnot p53 a Ki67 pomocí IHC. Hodnocení p53 a Ki67 bude poté opakováno v době definitivní operace. Po zařazení do studie bude FFPE diagnostická základní biopsie testována na expresi genu YAP a TAZ a proteinu pomocí RNA-Seq a IHC, v daném pořadí. Stejná hodnocení se pak opakují v době definitivní operace.

Studie se skládá ze dvou fází. V rámci první fáze budou pacienti randomizováni do jednoho ze dvou léčebných ramen studie popsaných výše. Relativní snížení exprese YAP a TAZ IHC při operaci s ohledem na analýzu core-biopsie bude hodnoceno jako primární důkaz konečného cíle. Experimentální rameno obsahující zoledronát a atorvastatin bude považováno za vhodné pro další rozvoj, pokud bude v alespoň jednom ze dvou proteinů identifikován významný rozdíl mezi rameny ve smyslu relativního snížení exprese YAP/TAZ IHC při operaci s ohledem na analýzu core-biopsie . Pokud bude pozorováno takové snížení exprese YAP nebo TAZ, ve druhé fázi budou pacienti zařazeni pouze do experimentálního ramene (ARM B) a kontrolní rameno (ARM A) bude považováno za kalibrační rameno. Kromě toho bude jako primární klinický cíl hodnocena protinádorová aktivita kombinace neoadjuvantní standardní chemoterapie spojené se zoledronátem a atorvastatinem měřená podílem pacientů s pCR získaným po neoadjuvantní léčbě.

Pacienti budou sledováni na nežádoucí účinky pomocí definic a kritérií pro klasifikaci poskytovaných NCI CTCAE verze 4.03. Přežití bez onemocnění (DFS) a celkové přežití (OS) budou hodnoceny jako sekundární cílové parametry. Poléčebný sledovací postup vyžadovaný u všech pacientek spočívá v posouzení onemocnění mamografií a ultrazvukovým vyšetřením prsu podle kritérií RECIST verze 1.1 pro hodnocení nádorové zátěže a DFS a návštěv po definitivní operaci plánované v souladu s klinickou praxí hlásit jakékoli nové nežádoucí příhody nebo změny existujících příhod za účelem shromažďování údajů o sekundárních koncových bodech.

V této klinické studii bude registrováno 102 (1. fáze) až 154 (2. fáze) pacientů. Celková doba trvání projektu se očekává 36 měsíců, včetně 20 měsíců na provedení první fáze (nábor, sledování pacientů a analýza dat), následovaných 12 měsíci na průběh druhé fáze. Studie se zúčastní 15 experimentálních center.