Zoledronato neoadiuvante e atorvastatina nel carcinoma mammario triplo negativo (YAPPETIZER)

Il carcinoma mammario triplo negativo (TNBC) è una malattia eterogenea definita dalla mancanza di espressione del recettore degli estrogeni (ER), del recettore del progesterone (PR) e del recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2). Rappresenta approssimativamente il 15% di tutti i tumori al seno. Le pazienti con TNBC sono generalmente più giovani della popolazione complessiva di pazienti con carcinoma mammario e sono più frequentemente colpite da tumori più grandi e aggressivi (es. ad alto grado nucleare), associata a una prognosi infausta e a un rischio significativo di recidiva nei primi tre anni dalla diagnosi. A causa dell'espressione negativa di HER2 e dei recettori ormonali, i pazienti affetti da TNBC non sono candidati alla terapia ormonale o agli agenti anti-HER2, lasciando la chemioterapia citotossica come unica opzione per la terapia sistemica.

Nonostante queste caratteristiche comuni, i TNBC sono caratterizzati da una notevole diversità all'interno del gruppo. La variabilità istologica fornisce un esempio di tale diversità, con tumori mammari duttali, metaplastici e midollari invasivi (due sottotipi molto diversi di carcinoma mammario) che coesistono in questa popolazione di pazienti. Inoltre, il sottotipo TNBC non corrisponde direttamente a un singolo sottogruppo di carcinoma mammario molecolare. Sebbene la maggior parte rientri nella categoria dei tumori di tipo basale, questi gruppi si sovrappongono piuttosto che sinonimi, con alcune popolazioni di tumori ER-positivi e HER2-positivi noti anche per esprimere marcatori di tipo basale. Infatti, la valutazione molecolare ha identificato ulteriori sottogruppi all'interno del TNBC, confermando la reale eterogeneità e complessità di tale sottotipo di carcinoma mammario.

A causa di questo complesso quadro di caratterizzazione istologica e molecolare, il TNBC rappresenta ancora una sfida terapeutica per l'oncologo con diverse esigenze cliniche insoddisfatte. Chiaramente, c'è bisogno di una migliore comprensione della biologia del TNBC e molto di più c'è un urgente bisogno di opzioni terapeutiche nel TNBC, idealmente sotto forma di agenti mirati. Finora l'eterogeneità di TNBC ha reso particolarmente complesso il raggiungimento di questi obiettivi. Tuttavia, l'identificazione di biomarcatori in grado di predire la risposta alle terapie sistemiche è di fondamentale importanza, poiché non solo consentirà risultati migliori nei sottogruppi responsivi di TNBC, ma impedirà anche l'esposizione non necessaria di pazienti non responsivi a terapie inefficaci. In questo modo, i biomarcatori predittivi faciliteranno lo sviluppo della medicina personalizzata per il TNBC.

Al momento, non esiste un singolo agente chiaro e di comprovata efficacia che prenda di mira una vulnerabilità di guida in TNBC. Tuttavia, ci sono una serie di potenziali terapie attualmente in fase di studio che potrebbero eventualmente migliorare i risultati in questi pazienti. La profonda comprensione delle vie molecolari coinvolte nella carcinogenesi del TNBC è di fondamentale importanza per identificare nuove opzioni terapeutiche, incluso il riposizionamento ottimale di farmaci già disponibili per scopi clinici e potenzialmente attivi nel TNBC, come nel caso dei sali di platino, inibitori di PARP (nel BRCA mutazione) e potenzialmente bifosfonati e statine, che rappresentano il focus di questo studio.

Recenti evidenze suggeriscono che lo zoledronato, uno dei bifosfonati (BP) più utilizzati in ambito clinico per la prevenzione e il trattamento delle metastasi ossee nei pazienti oncologici, possa avere attività antitumorale nel carcinoma mammario in fase iniziale. Gli studi clinici hanno mostrato alcuni effetti positivi dei BP sull'esito delle pazienti, riportando un miglioramento della sopravvivenza libera da malattia (DFS) e della sopravvivenza globale (OS) nelle pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale per lo più in premenopausa dopo 3 anni di trattamento con zoledronato e terapia di soppressione ovarica e un migliore DFS per l'uso immediato di zoledronato in pazienti in postmenopausa che ricevono un trattamento ormonale adiuvante. Inoltre, evidenze preliminari supportano il ruolo dello zoledronato anche in ambito neoadiuvante con risposte migliori riportate nei casi di trattamento con zoledronato e chemioterapia rispetto alla sola chemioterapia, suggerendo un effetto antitumorale diretto di zol in combinazione con cht.

Nell'analisi finale dello studio AZURE non è stato osservato alcun miglioramento dell'endpoint primario di DFS per la popolazione complessiva di pazienti. Tuttavia, l'analisi dei sottogruppi ha mostrato che l'acido zoledronico ha migliorato significativamente il DSF (HR=0,76; p<0,005) nelle donne in postmenopausa da almeno 5 anni all'ingresso nello studio. Inoltre, è stato riscontrato che lo zoledronato migliora la sopravvivenza globale, comprese le donne con stato menopausale sconosciuto ma con età superiore a 60 anni.

Sulla stessa linea dello studio neoAzure, uno studio clinico randomizzato più recente (lo studio JONIE) ha chiaramente confermato il vantaggio dell'aggiunta di zol alla chemioterapia neoadiuvante nei tumori mammari precoci HER2 negativi. In quello studio le pazienti asiatiche con carcinoma mammario invasivo HER2-negativo sono state assegnate in modo casuale al gruppo CT o CT+ZOL (CTZ). Centottantotto pazienti sono stati randomizzati al gruppo CT (n = 95) o al gruppo CTZ (n = 93) da marzo 2010 ad aprile 2012 e sono stati valutati 180 pazienti. Tutti i pazienti hanno ricevuto quattro cicli di FEC100 (fluorouracile 500 mg/m2, epirubicina 100 mg/m2 e ciclofosfamide 500 mg/m2), seguiti da 12 cicli di paclitaxel a 80 mg/m2 alla settimana. Zol (4 mg) è stato somministrato tre o quattro volte alla settimana per 7 settimane ai pazienti nel gruppo CTZ. L'endpoint primario era il tasso di risposta patologica completa (pCR). I risultati di questo studio controllato randomizzato hanno indicato che i tassi di pCR nel gruppo CTZ (14,8%) sono stati raddoppiati rispetto al gruppo CT (7,7%), rispettivamente (test chi-quadrato unilaterale, p = 0,068), sebbene l'efficacia aggiuntiva di l'acido zoledronico non è stato dimostrato statisticamente. Il tasso di pCR nelle pazienti in postmenopausa era rispettivamente del 18,4% e del 5,1% nei gruppi CTZ e CT (test esatto di Fisher a una coda, p = 0,071) e quello nelle pazienti con carcinoma mammario triplo negativo era del 35,3% e dell'11,8% in i gruppi CTZ e CT, rispettivamente (test esatto di Fisher unilaterale, p = 0,112). Gli autori hanno concluso che l'aggiunta di zol alla TC neoadiuvante ha potenziali benefici antitumorali nelle pazienti in postmenopausa e in particolare nelle pazienti con carcinoma mammario triplo negativo. In realtà, altri studi clinici hanno analizzato il ruolo dei BP nel carcinoma mammario e, secondo una recente meta-analisi di tutti gli studi randomizzati controllati (13 RCT comprendenti più di 15.000 pazienti) che hanno valutato gli effetti dei BP sulla sopravvivenza indipendentemente dal tipo di BP , sembra evidente un effetto positivo in pazienti selezionati (HR 0.81(0.69-0.95).

In linea con questa osservazione, Valachis A. et al. ha pubblicato una meta-analisi incentrata sul ruolo specifico di zol come trattamento adiuvante nel carcinoma mammario. Nella meta-analisi quindici studi sono stati considerati ammissibili e sono stati ulteriormente analizzati. L'uso di zol ha portato a un risultato di sopravvivenza globale migliore statisticamente significativo (cinque studi, 6.414 pazienti; rapporto di rischio [HR], 0,81; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,70-0,94) mentre non sono state riscontrate differenze significative per l'esito di sopravvivenza libera da malattia (sette studi, 7.541 pazienti; HR, 0,86; 95% CI, 0,70-1,06) o incidenza di metastasi ossee (sette studi, 7.543 pazienti; odds ratio [OR], 0,94; 95% CI, 0,64-1,37).

Anche se nel tempo sono state proposte diverse spiegazioni, l'esatto meccanismo d'azione antitumorale dei BP rimane ancora poco compreso. Fondamentalmente, i BP sono inibitori della via del mevalonato (MVA) e una delle ipotesi più intriganti a sostegno della loro attività antitumorale si basa sulla modulazione del metabolismo a valle del mevalonato. Il mevalonato (MVA) è sintetizzato dal 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) dall'HMG-CoA reduttasi (HMG-CoAR). L'MVA viene ulteriormente metabolizzato a farnesil pirofosfato (FPP), un precursore del colesterolo e degli steroli. L'FPP viene anche convertito in geranilgeranil pirofosfato e questi lipidi vengono utilizzati per la modifica post-traduzionale delle proteine ​​coinvolte in vari aspetti dello sviluppo e della progressione del tumore. Molti studi hanno dimostrato che il percorso MVA è sovraregolato in diversi tumori come la leucemia, il linfoma, il mieloma multiplo, nonché i tumori della prostata, del fegato, del pancreas, dell'esofago e della mammella. Diversi meccanismi possono essere coinvolti nella disregolazione di questo percorso. Includono la mutazione in HMG-CoAR e nella proteina legante l'elemento regolatore degli steroli (SREBP) e più specificamente la mutazione di p53. È stato dimostrato che la via del mevalonato è significativamente sovraregolata in caso di p53 mutante. Gli intermedi della biosintesi degli steroli rivelano che questo percorso è sia necessario che sufficiente per gli effetti fenotipici della p53 mutante sull'architettura del tessuto mammario. È stato dimostrato che gli enzimi delle vie del mevalonato sono sotto il controllo trascrizionale degli SREBP. Nelle cellule di carcinoma mammario il mutante oncogenico p53 agisce come un cofattore trascrizionale per gli SREBP, portando a un'espressione elevata degli enzimi mevalonato. Una delle implicazioni biologiche più importanti della sovraregolazione del pathway MVA nelle cellule tumorali è l'attivazione aberrante del pathway Hippo, un asse molecolare con un ruolo centrale nella carcinogenesi. Due coattivatori trascrizionali correlati alla via dell'ippopotamo, YAP e TAZ, promuovono la proliferazione dei tessuti e l'auto-rinnovamento delle cellule staminali normali e tumorali e incitano la metastasi. Sorprendentemente, YAP e TAZ sono controllati dalle stesse caratteristiche architettoniche che prima inibiscono e poi favoriscono la crescita del cancro, come l'elasticità dell'ECM, la forma cellulare e la transizione epiteliale-mesenchimale. A causa della forte interazione tra le vie MVA e Hippo, la modulazione dell'asse MVA ha un profondo impatto sulla funzione di YAP/TAZ come regolatori trascrizionali della crescita tumorale. Questi risultati implicano la via del mevalonato come bersaglio terapeutico per tumori selezionati con up-regolazione di queste vie.

Evidenze precliniche e cliniche, generate nell'ambito del progetto AIRC 5x1000, suggeriscono che in casi selezionati di carcinoma mammario i BP sono in grado di interferire con l'espressione di YAP/TAZ, attraverso il pathway MVA. Questo tipo di attività può far parte del meccanismo d'azione dei BP come farmaci antitumorali.

Analogamente ai BP, altri farmaci sono in grado di modulare il percorso MVA. Le statine, note anche come inibitori della HMG-CoA reduttasi, sono una prima classe di farmaci ipolipemizzanti che inibiscono l'enzima HMG-CoA reduttasi, che svolge un ruolo centrale nella produzione di colesterolo. Le statine inibiscono la biosintesi degli steroli attraverso la via del mevalonato. Dall'alto, un possibile effetto antitumorale delle statine può essere previsto esattamente con lo stesso meccanismo d'azione già descritto per i BP, cioè attraverso l'interferenza con l'asse MVA. In realtà, l'attività antitumorale delle statine è stata indagata nel tempo in diverse analisi retrospettive con risultati contrastanti. Nel carcinoma mammario è stato riportato retrospettivamente un segnale più robusto e, più recentemente, studi prospettici hanno indagato la squisita attività antitumorale delle statine nel contesto preoperatorio del carcinoma mammario. Poiché i BP e le statine agiscono esattamente sulla stessa via del mevalonato, un effetto antitumorale sinergico della combinazione di BP e statine è stato previsto e riportato in modelli preclinici, specialmente nei casi di carcinoma mammario triplo negativo, arricchito nell'espressione mutante di p53 e YAP/TAZ.

Da quanto sopra, lo studio clinico qui proposto mira a indagare l'attività clinica antitumorale della combinazione di zoledronato (zol) e statine (atorvastatina), in pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante per TNBC. I risultati di questo progetto potrebbero infine contribuire a svelare un nuovo trattamento combinato nel TNBC attraverso il riposizionamento di farmaci a bassa tossicità clinicamente approvati, in grado di colpire capolavori rilevanti del metabolismo delle cellule del cancro al seno.

L'obiettivo primario dello studio è quello di affrontare nei pazienti con TNBC l'attività antitumorale della chemioterapia standard preoperatoria associata o meno a zoledronato (zol) e atorvastatina misurata attraverso il suo effetto sulle espressioni immunochimiche di YAP e TAZ (IHC), che sono considerate co -obiettivi primari (proof of concept obiettivo).

L'obiettivo clinico primario è valutare l'attività antitumorale della combinazione di chemioterapia standard neoadiuvante associata a zoledronato e atorvastatina, misurata dalla percentuale di risposta patologica completa (pCR) ottenuta dopo il trattamento neoadiuvante nei pazienti con TNBC.

Obiettivi secondari sono: 1) valutare l'attività antitumorale della chemioterapia standard preoperatoria associata o meno a zoledronato (zol) e atorvastatina in base a livelli alti/bassi di p53, misurata attraverso il suo effetto sia sull'espressione YAP che su TAZ IHC e sulla proporzione di pCR; 2) affrontare l'efficacia della chemioterapia neoadiuvante associata o meno alla combinazione zoledronato/atorvastatina in termini di sopravvivenza libera da malattia (DFS) e sopravvivenza globale (OS); 3) studiare il profilo di sicurezza dei trattamenti in studio; 4) studiare la modulazione del trattamento (regolazione up/down) dell'espressione genica di YAP e TAZ (RNA-Seq) nei tessuti tumorali prelevati al momento della core-biopsia e della chirurgia definitiva; 5) per affrontare la modulazione dell'espressione di Ki67 da parte dell'IHC nel blocco tumorale della biopsia diagnostica del core in formalina fissata in paraffina (FFPE) e nel tessuto tumorale raccolto durante l'intervento chirurgico.

I pazienti che soddisfano i criteri di ammissibilità saranno randomizzati a ricevere chemioterapia neoadiuvante standard a base di antracicline/taxani (ARM A) o la combinazione di zoledronato e atorvastatina associata alla suddetta chemioterapia neoadiuvante (ARM B).

La TC neoadiuvante standard a base di antracicline/taxani sarà somministrata secondo la cura standard in entrambi i bracci; nell'ARM B la chemioterapia neoadiuvante sarà seguita da zoledronato 4 mg i.v. (ogni 3/4 settimane) e atorvastatina 80 mg/die, per una durata di 6 mesi di trattamento (ad eccezione dei pazienti trattati con schedula dose-densa che riceveranno zoledronato e atorvastatina per 4,5 mesi, in base alla durata del trattamento neoadiuvante) .

Prima dell'arruolamento, i campioni di biopsia del nucleo diagnostico incorporato in paraffina fissata in formalina (FFPE) saranno analizzati dai patologi del sito sperimentale per determinare la presenza di TNBC invasivo e i valori di p53 e Ki67 mediante IHC. La valutazione di p53 e Ki67 verrà poi ripetuta al momento dell'intervento definitivo. Dopo l'arruolamento, la biopsia del nucleo diagnostico FFPE sarà testata per l'espressione genica e proteica di YAP e TAZ rispettivamente mediante RNA-Seq e IHC. Le stesse valutazioni verranno poi ripetute al momento dell'intervento definitivo.

Lo studio si compone di due fasi. All'interno della prima fase i pazienti saranno randomizzati a uno dei due bracci di trattamento dello studio sopra descritti. Le riduzioni relative dell'espressione IHC di YAP e TAZ durante l'intervento chirurgico rispetto all'analisi della biopsia del nucleo saranno valutate come endpoint primario di prova del concetto. Il braccio sperimentale contenente zoledronato e atorvastatina sarà considerato meritevole di ulteriore sviluppo se sarà identificata una differenza significativa tra i bracci in termini di riduzione relativa dell'espressione di YAP/TAZ IHC in chirurgia rispetto all'analisi core-biopsy in almeno una delle due proteine . Se si osserverà tale riduzione dell'espressione di YAP o TAZ, nella seconda fase i pazienti saranno reclutati solo nel braccio sperimentale (ARM B) e il braccio di controllo (ARM A) sarà considerato come braccio di calibrazione. Inoltre l'attività antitumorale della combinazione di chemioterapia standard neoadiuvante associata a zoledronato e atorvastatina misurata dalla proporzione di pazienti con pCR ottenuta dopo il trattamento neoadiuvante sarà valutata come endpoint clinico primario.

I pazienti saranno monitorati per gli eventi avversi utilizzando le definizioni e i criteri per la classificazione forniti da NCI CTCAE versione 4.03. La sopravvivenza libera da malattia (DFS) e la sopravvivenza globale (OS) saranno valutate come endpoint secondari. La procedura di follow-up post trattamento richiesta per tutte le pazienti consiste nella valutazione della malattia con mammografia ed ecografia mammaria, secondo i criteri RECIST versione 1.1, per la valutazione del carico tumorale e della DFS, e visite successive all'intervento chirurgico definitivo programmato secondo la pratica clinica segnalare qualsiasi nuovo evento avverso o modifica di eventi esistenti al fine di raccogliere dati sugli endpoint secondari.

In questo studio clinico saranno registrati da 102 (1a fase) a 154 (2a fase) pazienti. La durata complessiva del progetto è prevista in 36 mesi, di cui 20 mesi per l'esecuzione della prima fase (reclutamento, follow-up dei pazienti e analisi dei dati), seguiti da 12 mesi per l'esecuzione della seconda fase. Parteciperanno allo studio quindici centri sperimentali.