Neoadiuwantowy zoledronian i atorwastatyna w potrójnie ujemnym raku piersi (YAPPETIZER)

Potrójnie ujemny rak piersi (TNBC) jest chorobą heterogenną, definiowaną przez brak ekspresji receptora estrogenowego (ER), receptora progesteronowego (PR) i receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER2). Z grubsza stanowi 15% wszystkich przypadków raka piersi. Pacjenci z TNBC są na ogół młodsi niż cała populacja pacjentów z rakiem piersi i częściej dotykają ich większe i agresywne guzy (tj. wysoki stopień jądrowy), wiąże się ze złym rokowaniem i znacznym ryzykiem nawrotu w ciągu pierwszych trzech lat po rozpoznaniu. Ze względu na ujemną ekspresję HER2 i receptorów hormonalnych pacjenci dotknięci TNBC nie są kandydatami do terapii hormonalnej ani leków anty-HER2, pozostawiając chemioterapię cytotoksyczną jako jedyną opcję leczenia systemowego.

Pomimo tych wspólnych cech, TNBC charakteryzują się znaczną różnorodnością w obrębie grupy. Zmienność histologiczna stanowi jeden z przykładów takiej różnorodności, przy czym inwazyjny przewodowy, metaplastyczny i rdzeniasty rak piersi (dwa bardzo różne podtypy raka piersi) współistnieje w tej populacji pacjentów. Ponadto podtyp TNBC nie odpowiada bezpośrednio pojedynczej podgrupie molekularnego raka piersi. Chociaż większość z nich pasuje do kategorii raków podstawnych, grupy te nakładają się, a nie są synonimami, z pewnymi populacjami guzów ER-dodatnich i HER2-dodatnich, o których wiadomo również, że wyrażają markery podobne do podstawnych. Rzeczywiście, ocena molekularna zidentyfikowała dodatkowe podgrupy w obrębie TNBC, potwierdzając prawdziwą heterogeniczność i złożoność takiego podtypu raka piersi.

Ze względu na ten złożony obraz charakterystyki histologicznej i molekularnej, TNBC nadal stanowi wyzwanie terapeutyczne dla onkologa z kilkoma niezaspokojonymi potrzebami klinicznymi. Oczywiście istnieje potrzeba lepszego zrozumienia biologii TNBC, a co więcej, istnieje pilna potrzeba opracowania opcji terapeutycznych w TNBC, najlepiej w postaci środków celowanych. Do tej pory heterogeniczność TNBC sprawiała, że ​​osiąganie tych celów było szczególnie skomplikowane. Jednak identyfikacja biomarkerów zdolnych do przewidywania odpowiedzi na terapie systemowe ma kluczowe znaczenie, ponieważ pozwoli nie tylko na lepsze wyniki w reagujących podgrupach TNBC, ale także zapobiegnie niepotrzebnemu narażeniu niereagujących pacjentów na nieskuteczną terapię. W ten sposób biomarkery prognostyczne ułatwią rozwój medycyny spersonalizowanej dla TNBC.

Obecnie nie ma jasnego, sprawdzonego skutecznego pojedynczego agenta, który byłby ukierunkowany na lukę w zabezpieczeniach TNBC. Jednak obecnie bada się wiele potencjalnych terapii, które mogą ostatecznie poprawić wyniki u tych pacjentów. Głębokie zrozumienie szlaków molekularnych zaangażowanych w karcynogenezę TNBC ma ogromne znaczenie dla zidentyfikowania nowych opcji terapeutycznych, w tym optymalnej repozycjonowania leków już dostępnych do celów klinicznych i potencjalnie aktywnych w TNBC, takich jak sole platyny, inhibitory PARP (w BRCA mutacja) oraz potencjalnie bisfosfoniany i statyny, które stanowią przedmiot tego badania.

Ostatnie dowody sugerują, że zoledronian, jeden z najczęściej stosowanych bisfosfonianów (BP) w warunkach klinicznych w profilaktyce i leczeniu przerzutów do kości u pacjentów z rakiem, może wykazywać działanie przeciwnowotworowe we wczesnym stadium raka piersi. Badania kliniczne wykazały pewien pozytywny wpływ BP na rokowanie pacjentów, zgłaszając poprawę przeżycia wolnego od choroby (DFS) i przeżycia całkowitego (OS) u pacjentek z wczesnym rakiem piersi, głównie przed menopauzą, po 3-letnim leczeniu zoledronianem i terapii supresji jajników oraz lepszy DFS przy natychmiastowym zastosowaniu zoledronianu u pacjentek po menopauzie otrzymujących uzupełniające leczenie hormonalne. Co więcej, wstępne dowody potwierdzają rolę zoledronianu również w leczeniu neoadjuwantowym, przy czym odnotowano lepsze odpowiedzi w przypadku leczenia zoledronianem i chemioterapią w porównaniu z samą chemioterapią, co sugeruje bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe zolu w połączeniu z cht.

W końcowej analizie badania AZURE nie zaobserwowano poprawy w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego DFS w całej populacji pacjentów. Jednak analiza podgrup wykazała, że ​​kwas zoledronowy znacząco poprawił DSF (HR=0,76; p<0,005) u kobiet, które w momencie włączenia do badania były co najmniej 5 lat po menopauzie. Ponadto stwierdzono, że zoledronian poprawia całkowite przeżycie, w tym kobiet o nieznanym statusie menopauzalnym, ale w wieku powyżej 60 lat.

W tej samej linii badania neoAzure, nowsze randomizowane badanie kliniczne (badanie JONIE) wyraźnie potwierdziło korzyści z dodania zolu do chemioterapii neoadiuwantowej we wczesnych postaciach raka piersi HER2-ujemnego. W tym badaniu pacjentki z Azji z HER2-ujemnym inwazyjnym rakiem piersi zostały losowo przydzielone do grupy CT lub CT+ZOL (CTZ). Stu osiemdziesięciu ośmiu pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy CT (n = 95) lub grupy CTZ (n = 93) od marca 2010 do kwietnia 2012 i oceniono 180 pacjentów. Wszyscy pacjenci otrzymali cztery cykle FEC100 (fluorouracyl 500 mg/m2, epirubicyna 100 mg/m2 i cyklofosfamid 500 mg/m2), a następnie 12 cykli paklitakselu w dawce 80 mg/m2 co tydzień. Zol (4 mg) podawano trzy do czterech razy w tygodniu przez 7 tygodni pacjentom z grupy CTZ. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek całkowitej odpowiedzi patologicznej (pCR). Wyniki tego randomizowanego, kontrolowanego badania wykazały, że odsetek pCR w grupie CTZ (14,8%) był odpowiednio dwukrotnie większy niż w grupie CT (7,7%) (jednostronny test chi-kwadrat, p = 0,068), chociaż dodatkowa skuteczność kwasu zoledronowego nie wykazano statystycznie. Odsetek pCR u pacjentek po menopauzie wynosił odpowiednio 18,4% i 5,1% w grupach CTZ i CT (jednostronny dokładny test Fishera, p = 0,071), a u pacjentek z potrójnie ujemnym rakiem piersi 35,3% i 11,8% w odpowiednio grupy CTZ i CT (jednostronny dokładny test Fishera, p = 0,112). Autorzy doszli do wniosku, że dodanie zolu do neoadiuwantowej CT ma potencjalne korzyści przeciwnowotworowe u pacjentek po menopauzie, a zwłaszcza u pacjentek z potrójnie ujemnym rakiem piersi. Właściwie inne badania kliniczne analizowały rolę BP w raku piersi i zgodnie z niedawną metaanalizą wszystkich randomizowanych badań kontrolowanych (13 RCT obejmujących ponad 15 000 pacjentów), w których oceniano wpływ BP na przeżycie niezależnie od rodzaju BP , wydaje się oczywisty pozytywny efekt u wybranych pacjentów (HR 0,81(0,69-0,95).

Zgodnie z tą obserwacją Valachis A. et al. opublikowali metaanalizę skupiającą się na szczególnej roli zolu jako leczenia uzupełniającego w raku piersi. W metaanalizie piętnaście badań uznano za kwalifikujące się i poddano dalszej analizie. Zastosowanie zolu skutkowało statystycznie istotnym lepszym wynikiem przeżycia całkowitego (pięć badań, 6414 pacjentów; współczynnik ryzyka [HR] 0,81; 95% przedział ufności [CI] 0,70-0,94) natomiast nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do przeżycia wolnego od choroby (siedem badań, 7541 pacjentów; HR 0,86; 95% CI 0,70-1,06) lub częstość występowania przerzutów do kości (siedem badań, 7543 pacjentów; iloraz szans [OR], 0,94; 95% CI, 0,64-1,37).

Chociaż z biegiem czasu proponowano różne wyjaśnienia, dokładny mechanizm działania przeciwnowotworowego BP nadal nie jest dobrze poznany. Zasadniczo BP są inhibitorami szlaku mewalonianu (MVA), a jedna z najbardziej intrygujących hipotez wspierających ich działanie przeciwnowotworowe opiera się na modulacji dalszego metabolizmu mewalonianu. Mewalonian (MVA) jest syntetyzowany z 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) przez reduktazę HMG-CoA (HMG-CoAR). MVA jest dalej metabolizowany do pirofosforanu farnezylu (FPP), prekursora cholesterolu i steroli. FPP jest również przekształcany w pirofosforan geranylogeranylu, a te lipidy są wykorzystywane do potranslacyjnej modyfikacji białek, które biorą udział w różnych aspektach rozwoju i progresji nowotworu. Wiele badań wykazało, że szlak MVA jest regulowany w górę w kilku nowotworach, takich jak białaczka, chłoniak, szpiczak mnogi, a także rak prostaty, wątroby, trzustki, przełyku i piersi. W dysregulację tego szlaku może być zaangażowanych kilka mechanizmów. Obejmują one mutację w HMG-CoAR i białku wiążącym elementy regulatorowe steroli (SREBP), a dokładniej mutację p53. Wykazano, że szlak mewalonianu jest znacząco regulowany w górę w przypadku mutanta p53. Półprodukty biosyntezy steroli ujawniają, że ta ścieżka jest zarówno konieczna, jak i wystarczająca do fenotypowego wpływu zmutowanego p53 na architekturę tkanki piersi. Wykazano, że enzymy szlaków mewalonianowych znajdują się pod transkrypcyjną kontrolą SREBP. W komórkach raka piersi onkogenny mutant p53 działa jako kofaktor transkrypcyjny dla SREBP, prowadząc do podwyższonej ekspresji enzymów mewalonianu. Jedną z najważniejszych biologicznych implikacji regulacji w górę szlaku MVA w komórkach nowotworowych jest nieprawidłowa aktywacja szlaku Hippo, osi molekularnej odgrywającej centralną rolę w karcynogenezie. Dwa koaktywatory transkrypcyjne związane ze szlakiem Hippo, YAP i TAZ, promują proliferację tkanek i samoodnowę normalnych i nowotworowych komórek macierzystych oraz pobudzają przerzuty. Co uderzające, YAP i TAZ są kontrolowane przez te same cechy architektoniczne, które najpierw hamują, a następnie sprzyjają wzrostowi raka, takie jak elastyczność ECM, kształt komórek i przejście nabłonkowo-mezenchymalne. Ze względu na silną interakcję między szlakami MVA i Hippo, modulacja osi MVA ma głęboki wpływ na funkcję YAP/TAZ jako transkrypcyjnych regulatorów wzrostu guza. Odkrycia te implikują szlak mewalonianu jako cel terapeutyczny dla wybranych nowotworów z regulacją w górę tych szlaków.

Dowody przedkliniczne i kliniczne, uzyskane w ramach projektu AIRC 5x1000, sugerują, że w wybranych przypadkach raka piersi BP są w stanie zakłócać ekspresję YAP/TAZ poprzez szlak MVA. Ten rodzaj aktywności może być częścią mechanizmu działania BP jako leków przeciwnowotworowych.

Podobnie jak BP, inne leki są w stanie modulować szlak MVA. Statyny, znane również jako inhibitory reduktazy HMG-CoA, są pierwszą klasą leków obniżających stężenie lipidów, które hamują enzym reduktazę HMG-CoA, który odgrywa główną rolę w produkcji cholesterolu. Statyny hamują biosyntezę steroli na szlaku mewalonianu. Z powyższego, możliwe przeciwnowotworowe działanie statyn można przewidzieć dokładnie za pomocą tego samego mechanizmu działania, który już opisano dla BP, tj. poprzez interferencję z osią MVA. W rzeczywistości aktywność przeciwnowotworową statyn badano w czasie w różnych retrospektywnych analizach ze sprzecznymi wynikami. W przypadku raka piersi silniejszy sygnał został zgłoszony retrospektywnie, a ostatnio w badaniach prospektywnych zbadano znakomitą aktywność przeciwnowotworową statyn w przedoperacyjnym leczeniu raka piersi. Ponieważ BP i statyny działają dokładnie na tej samej ścieżce mewalonianu, przewidywano i opisywano synergistyczny efekt przeciwnowotworowy kombinacji BP i statyn w modelach przedklinicznych, zwłaszcza w przypadkach potrójnie ujemnego raka piersi, wzbogaconego o zmutowaną ekspresję p53 i YAP/TAZ.

Proponowane powyżej badanie kliniczne ma na celu zbadanie przeciwnowotworowej aktywności klinicznej połączenia zoledronianu (zol) i statyn (atorwastatyna) u pacjentów otrzymujących chemioterapię neoadjuwantową z powodu TNBC. Wyniki tego projektu mogą ostatecznie przyczynić się do odkrycia nowatorskiej terapii skojarzonej w TNBC poprzez zmianę pozycji zatwierdzonych klinicznie leków o niskiej toksyczności, zdolnych do ukierunkowania na istotne arcydzieła metabolizmu komórek raka piersi.

Głównym celem badania jest zbadanie u pacjentów z TNBC działania przeciwnowotworowego standardowej chemioterapii przedoperacyjnej związanej lub nie z zoledronianem (zol) i atorwastatyną, mierzonej na podstawie jej wpływu na ekspresje immunochemiczne (IHC) YAP i TAZ, które są uważane za -cele podstawowe (cel weryfikacji koncepcji).

Podstawowym celem klinicznym jest ocena działania przeciwnowotworowego skojarzenia standardowej chemioterapii neoadjuwantowej skojarzonej z zoledronianem i atorwastatyną, mierzona odsetkiem całkowitej odpowiedzi patologicznej (pCR) uzyskanej po leczeniu neoadiuwantowym u pacjentów z TNBC.

Drugorzędowymi celami są: 1) ocena działania przeciwnowotworowego standardowej chemioterapii przedoperacyjnej związanej lub nie z zoledronianem (zol) i atorwastatyną, zgodnie z wysokimi/niskimi poziomami p53, mierzonymi poprzez jej wpływ na ekspresje YAP i TAZ IHC oraz proporcja pCR; 2) odnieść się do skuteczności chemioterapii neoadiuwantowej związanej lub nie z kombinacją zoledronianu/atorwastatyny pod względem przeżycia wolnego od choroby (DFS) i przeżycia całkowitego (OS); 3) badanie profilu bezpieczeństwa badanych terapii; 4) zbadanie modulacji leczenia (regulacja góra/dół) ekspresji genów YAP i TAZ (RNA-Seq) w tkankach nowotworowych pobranych w czasie biopsji gruboigłowej i ostatecznej operacji; 5) w celu zajęcia się modulacją ekspresji Ki67 przez IHC w utrwalonym w formalinie bloczku diagnostycznym z biopsji rdzeniowej guza zatopionym w parafinie (FFPE) oraz w tkance guza pobranej podczas operacji.

Pacjenci spełniający kryteria kwalifikacji zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej standardową chemioterapię neoadiuwantową opartą na antracyklinach/taksanach (ARM A) lub skojarzenie zoledronianu i atorwastatyny w połączeniu z wyżej wymienioną chemioterapią neoadiuwantową (ARM B).

Standardowa neoadiuwantowa CT oparta na antracyklinach/taksanach zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardową opieką w obu ramionach; w ARM B po chemioterapii neoadjuwantowej zostanie podany zoledronian 4 mg i.v. (co 3/4 tyg.) i atorwastatyna 80 mg/d przez 6 miesięcy leczenia (z wyjątkiem pacjentów leczonych według schematu gęstego dawkowania, którzy będą otrzymywać zoledronian i atorwastatynę przez 4,5 miesiąca, zgodnie z czasem trwania neoadjuwantowej cht) .

Przed włączeniem próbki biopsji gruboigłowej utrwalone w formalinie i zatopione w parafinie (FFPE) zostaną przeanalizowane przez patologów ośrodka badawczego w celu określenia obecności inwazyjnego TNBC oraz wartości p53 i Ki67 za pomocą IHC. Ocena p53 i Ki67 zostanie następnie powtórzona w czasie ostatecznej operacji. Po rejestracji diagnostyczna biopsja rdzeniowa FFPE zostanie przetestowana pod kątem ekspresji genów YAP i TAZ oraz białek odpowiednio za pomocą RNA-Seq i IHC. Te same oceny zostaną następnie powtórzone w czasie ostatecznej operacji.

Badanie składa się z dwóch faz. W pierwszej fazie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup leczenia opisanych powyżej. Względne zmniejszenie ekspresji YAP i TAZ IHC podczas operacji w odniesieniu do analizy biopsji rdzeniowej zostanie ocenione jako główny punkt końcowy weryfikacji koncepcji. Ramię eksperymentalne zawierające zoledronian i atorwastatynę zostanie uznane za zasługujące na dalszy rozwój, jeśli znacząca różnica między ramionami pod względem względnego zmniejszenia ekspresji YAP/TAZ IHC podczas zabiegu chirurgicznego w odniesieniu do analizy biopsji rdzeniowej zostanie zidentyfikowana w co najmniej jednym z dwóch białek . W przypadku zaobserwowania takiego zmniejszenia ekspresji YAP lub TAZ, w drugiej fazie pacjenci będą rekrutowani tylko do ramienia eksperymentalnego (ARM B), a ramię kontrolne (ARM A) będzie traktowane jako ramię kalibracyjne. Ponadto jako pierwszorzędowy kliniczny punkt końcowy zostanie oceniona aktywność przeciwnowotworowa skojarzenia standardowej chemioterapii neoadiuwantowej w połączeniu z zoledronianem i atorwastatyną, mierzona odsetkiem pacjentów z pCR uzyskanym po leczeniu neoadiuwantowym.

Pacjenci będą monitorowani pod kątem zdarzeń niepożądanych przy użyciu definicji i kryteriów klasyfikacji podanych przez NCI CTCAE w wersji 4.03. Przeżycie wolne od choroby (DFS) i przeżycie całkowite (OS) zostaną ocenione jako drugorzędowe punkty końcowe. Wymagana u wszystkich pacjentek kontrola po leczeniu polega na ocenie choroby za pomocą mammografii i USG piersi, zgodnie z kryteriami RECIST wersja 1.1, w celu oceny masy guza i DFS oraz wizyt po zabiegu definitywnym zaplanowanych zgodnie z praktyką kliniczną zgłaszania wszelkich nowych zdarzeń niepożądanych lub zmian w istniejących zdarzeniach w celu zebrania danych dotyczących drugorzędowych punktów końcowych.

W tym badaniu klinicznym zostanie zarejestrowanych od 102 (1. faza) do 154 (2. faza) pacjentów. Oczekuje się, że całkowity czas trwania projektu wyniesie 36 miesięcy, w tym 20 miesięcy na realizację pierwszej fazy (rekrutacja, obserwacja pacjentów i analiza danych), a następnie 12 miesięcy na realizację drugiej fazy. W badaniu weźmie udział piętnaście ośrodków eksperymentalnych.