Neoadjuvantes Zoledronat und Atorvastatin bei dreifach negativem Brustkrebs (YAPPETIZER)

Triple-negativer Brustkrebs (TNBC) ist eine heterogene Erkrankung, die durch das Fehlen der Expression des Östrogenrezeptors (ER), des Progesteronrezeptors (PR) und des humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors 2 (HER2) definiert ist. Er macht ungefähr 15 % aller Brustkrebserkrankungen aus. Patientinnen mit TNBC sind im Allgemeinen jünger als die Gesamtpopulation von Brustkrebspatientinnen und sie sind häufiger von größeren und aggressiven Tumoren (d. h. hoher Nukleargrad), verbunden mit einer schlechten Prognose und einem erheblichen Rückfallrisiko in den ersten drei Jahren nach der Diagnose. Aufgrund der negativen Expression von HER2 und Hormonrezeptoren sind von TNBC betroffene Patienten keine Kandidaten für eine Hormontherapie oder Anti-HER2-Mittel, sodass eine zytotoxische Chemotherapie die einzige Option für eine systemische Therapie bleibt.

Trotz dieser Gemeinsamkeiten zeichnen sich TNBCs durch eine bemerkenswerte Diversität innerhalb der Gruppe aus. Die histologische Variabilität ist ein Beispiel für eine solche Vielfalt, wobei invasiver duktaler, metaplastischer und medullärer Brustkrebs (zwei sehr unterschiedliche Subtypen von Brustkrebs) in dieser Patientenpopulation nebeneinander existieren. Darüber hinaus entspricht der TNBC-Subtyp nicht direkt einer einzelnen molekularen Brustkrebs-Untergruppe. Obwohl die meisten in die Kategorie der basalen Krebsarten passen, sind diese Gruppen eher überlappend als synonym, wobei bestimmte Populationen von ER-positiven und HER2-positiven Tumoren ebenfalls dafür bekannt sind, basale ähnliche Marker zu exprimieren. Tatsächlich hat die molekulare Bewertung zusätzliche Untergruppen innerhalb des TNBC identifiziert, was die wahre Heterogenität und Komplexität eines solchen Subtyps von Brustkrebs bestätigt.

Aufgrund dieses komplexen Bildes der histologischen und molekularen Charakterisierung stellt TNBC immer noch eine therapeutische Herausforderung für Onkologen mit mehreren unerfüllten klinischen Anforderungen dar. Es besteht eindeutig Bedarf an einem besseren Verständnis der Biologie von TNBC und viel mehr besteht ein dringender Bedarf an therapeutischen Optionen bei TNBC, idealerweise in Form von zielgerichteten Wirkstoffen. Die Heterogenität von TNBC macht die Erreichung dieser Ziele bisher besonders komplex. Die Identifizierung von Biomarkern, die das Ansprechen auf systemische Therapien vorhersagen können, ist jedoch von entscheidender Bedeutung, da sie nicht nur bessere Ergebnisse in ansprechenden Untergruppen von TNBC ermöglichen, sondern auch verhindern, dass Patienten, die nicht darauf ansprechen, einer unwirksamen Therapie ausgesetzt werden. Auf diese Weise werden prädiktive Biomarker die Entwicklung einer personalisierten Medizin für TNBC erleichtern.

Gegenwärtig gibt es keinen eindeutigen, nachweislich wirksamen Einzelwirkstoff, der auf eine treibende Schwachstelle bei TNBC abzielt. Derzeit werden jedoch eine Reihe potenzieller Therapien untersucht, die möglicherweise die Ergebnisse bei diesen Patienten verbessern könnten. Ein tiefes Verständnis der molekularen Wege, die an der TNBC-Karzinogenese beteiligt sind, ist von größter Bedeutung für die Identifizierung neuer therapeutischer Optionen, einschließlich der optimalen Neupositionierung von Medikamenten, die bereits für klinische Zwecke verfügbar und potenziell bei TNBC aktiv sind, wie im Fall von Platinsalzen, PARP-Inhibitoren (in BRCA Mutation) und möglicherweise Bisphosphonate und Statine, die den Fokus dieser Studie darstellen.

Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Zoledronat, eines der am häufigsten verwendeten Bisphosphonate (BPs) im klinischen Umfeld zur Prävention und Behandlung von Knochenmetastasen bei Krebspatienten, bei Brustkrebs im Frühstadium eine Antitumorwirkung haben könnte. Klinische Studien haben einige positive Wirkungen von BPs auf das Outcome der Patientinnen gezeigt und berichteten über ein verbessertes krankheitsfreies Überleben (DFS) und Gesamtüberleben (OS) bei meist prämenopausalen Brustkrebspatientinnen im Frühstadium nach einer 3-jährigen Behandlung mit Zoledronat und einer ovariellen Suppressionstherapie und a besseres DFS für die sofortige Anwendung von Zoledronat bei postmenopausalen Patientinnen, die eine adjuvante Hormonbehandlung erhalten. Darüber hinaus unterstützen vorläufige Beweise die Rolle von Zoledronat auch im neoadjuvanten Setting mit Berichten über besseres Ansprechen bei Behandlung mit Zoledronat und Chemotherapie im Vergleich zu Chemotherapie allein, was auf eine direkte Antitumorwirkung von Zol in Kombination mit cht hindeutet.

In der abschließenden Analyse der AZURE-Studie wurde für die gesamte Patientenpopulation keine Verbesserung des primären Endpunkts DFS beobachtet. Die Subgruppenanalyse zeigte jedoch, dass Zoledronsäure die DSF signifikant verbesserte (HR = 0,76; p < 0,005) bei Frauen, die bei Studieneintritt mindestens 5 Jahre postmenopausal waren. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Zoledronat das Gesamtüberleben verbessert, einschließlich Frauen mit unbekanntem Menopausenstatus, aber mit einem Alter von über 60 Jahren.

In derselben Linie wie die neoAzure-Studie bestätigte eine neuere randomisierte klinische Studie (die JONIE-Studie) eindeutig den Nutzen der Zugabe von Zol zu einer neoadjuvanten Chemotherapie bei HER2-negativem Brustkrebs im Frühstadium. In dieser Studie wurden asiatische Patientinnen mit HER2-negativem invasivem Brustkrebs randomisiert entweder der CT- oder der CT+ZOL (CTZ)-Gruppe zugeordnet. Von März 2010 bis April 2012 wurden 180 Patienten randomisiert entweder der CT-Gruppe (n = 95) oder der CTZ-Gruppe (n = 93) zugeteilt, und 180 Patienten wurden untersucht. Alle Patienten erhielten vier Zyklen FEC100 (Fluorouracil 500 mg/m2, Epirubicin 100 mg/m2 und Cyclophosphamid 500 mg/m2), gefolgt von 12 Zyklen Paclitaxel mit 80 mg/m2 wöchentlich. Zol (4 mg) wurde den Patienten in der CTZ-Gruppe drei- bis viermal wöchentlich für 7 Wochen verabreicht. Der primäre Endpunkt war die Rate des pathologischen vollständigen Ansprechens (pCR). Die Ergebnisse dieser randomisierten kontrollierten Studie zeigten, dass die pCR-Raten in der CTZ-Gruppe (14,8 %) gegenüber der CT-Gruppe (7,7 %) verdoppelt wurden (einseitiger Chi-Quadrat-Test, p = 0,068), obwohl die zusätzliche Wirksamkeit von Zoledronsäure wurde statistisch nicht nachgewiesen. Die pCR-Rate bei postmenopausalen Patientinnen betrug 18,4 % bzw. 5,1 % in der CTZ- bzw. CT-Gruppe (einseitiger exakter Fisher-Test, p = 0,071) und bei Patientinnen mit dreifach negativem Brustkrebs 35,3 % bzw. 11,8 % die CTZ- bzw. CT-Gruppen (einseitiger exakter Test nach Fisher, p = 0,112). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Zugabe von Zol zur neoadjuvanten CT bei postmenopausalen Patientinnen und insbesondere bei Patientinnen mit dreifach negativem Brustkrebs einen potenziellen krebshemmenden Nutzen hat. Tatsächlich haben andere klinische Studien die Rolle von BP bei Brustkrebs analysiert und laut einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse aller randomisierten kontrollierten Studien (13 RCTs mit mehr als 15.000 Patientinnen), die die Auswirkungen von BP auf das Überleben unabhängig von der Art von BP bewertet haben , scheint ein positiver Effekt bei ausgewählten Patienten offensichtlich zu sein (HR 0,81 (0,69-0,95).

In Übereinstimmung mit dieser Beobachtung haben Valachis A. et al. veröffentlichten eine Metaanalyse, die sich auf die spezifische Rolle von Zol als adjuvante Behandlung bei Brustkrebs konzentrierte. In der Meta-Analyse wurden fünfzehn Studien als geeignet angesehen und weiter analysiert. Die Anwendung von Zol führte zu einem statistisch signifikant besseren Gesamtüberlebensergebnis (fünf Studien, 6.414 Patienten; Hazard Ratio [HR] 0,81; 95 % Konfidenzintervall [KI] 0,70-0,94) während keine signifikanten Unterschiede für das krankheitsfreie Überlebensergebnis gefunden wurden (sieben Studien, 7.541 Patienten; HR, 0,86; 95 % KI, 0,70-1,06) oder Inzidenz von Knochenmetastasen (sieben Studien, 7.543 Patienten; Odds Ratio [OR], 0,94; 95 % KI, 0,64–1,37).

Obwohl im Laufe der Zeit verschiedene Erklärungen vorgeschlagen wurden, ist der genaue Wirkungsmechanismus von BPs gegen Krebs immer noch nicht gut verstanden. Grundsätzlich sind BPs Inhibitoren des Mevalonat (MVA)-Signalwegs, und eine der faszinierendsten Hypothesen, die ihre Antikrebsaktivität stützt, beruht auf der Modulation des Mevalonat-Downstream-Stoffwechsels. Mevalonat (MVA) wird aus 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-Coenzym A (HMG-CoA) durch HMG-CoA-Reduktase (HMG-CoAR) synthetisiert. MVA wird weiter zu Farnesylpyrophosphat (FPP) metabolisiert, einem Vorläufer von Cholesterin und Sterolen. FPP wird auch in Geranylgeranylpyrophosphat umgewandelt, und diese Lipide werden zur posttranslationalen Modifikation von Proteinen verwendet, die an verschiedenen Aspekten der Tumorentwicklung und -progression beteiligt sind. Viele Studien haben gezeigt, dass der MVA-Weg bei mehreren Krebsarten wie Leukämie, Lymphom, multiplem Myelom sowie Prostata-, Leber-, Bauchspeicheldrüsen-, Speiseröhren- und Brustkrebs hochreguliert ist. An der Dysregulation dieses Weges können mehrere Mechanismen beteiligt sein. Sie umfassen eine Mutation in HMG-CoAR und Sterol-regulatorisches Element-Bindungsprotein (SREBP) und insbesondere die Mutation von p53. Es wurde gezeigt, dass der Mevalonat-Weg im Fall von mutantem p53 signifikant hochreguliert ist. Zwischenprodukte der Sterolbiosynthese zeigen, dass dieser Weg für die phänotypischen Wirkungen von mutiertem p53 auf die Brustgewebearchitektur sowohl notwendig als auch ausreichend ist. Es wurde gezeigt, dass die Enzyme der Mevalonatwege unter der transkriptionellen Kontrolle von SREBPs stehen. In Brustkrebszellen wirkt die onkogene Mutante p53 als Transkriptions-Cofaktor für SREBPs, was zu einer erhöhten Expression von Mevalonat-Enzymen führt. Eine der wichtigsten biologischen Implikationen der Hochregulierung des MVA-Signalwegs in Krebszellen ist die fehlerhafte Aktivierung des Hippo-Signalwegs, einer molekularen Achse mit einer zentralen Rolle bei der Karzinogenese. Zwei mit dem Hippo-Signalweg verwandte transkriptionelle Koaktivatoren, YAP und TAZ, fördern die Gewebeproliferation und die Selbsterneuerung von normalen und Krebsstammzellen und induzieren Metastasen. Auffallenderweise werden YAP und TAZ von denselben architektonischen Merkmalen kontrolliert, die das Krebswachstum zuerst hemmen und dann fördern, wie z. B. ECM-Elastizität, Zellform und Epithel-zu-Mesenchym-Übergang. Aufgrund des starken Zusammenspiels zwischen dem MVA- und dem Hippo-Signalweg hat die Modulation der MVA-Achse einen tiefgreifenden Einfluss auf die Funktion von YAP/TAZ als Transkriptionsregulatoren des Tumorwachstums. Diese Ergebnisse implizieren den Mevalonat-Weg als therapeutisches Ziel für ausgewählte Tumore mit einer Hochregulierung dieser Wege.

Präklinische und klinische Beweise, die im Rahmen des AIRC 5x1000-Projekts generiert wurden, deuten darauf hin, dass die BPs in ausgewählten Brustkrebsfällen die YAP/TAZ-Expression über den MVA-Signalweg stören können. Diese Art von Aktivität kann Teil des Wirkungsmechanismus von BPs als Antitumor-Arzneimittel sein.

Ähnlich wie BPs sind andere Medikamente in der Lage, den MVA-Weg zu modulieren. Statine, auch HMG-CoA-Reduktase-Hemmer genannt, sind Lipidsenker erster Klasse, die das Enzym HMG-CoA-Reduktase hemmen, das eine zentrale Rolle bei der Produktion von Cholesterin spielt. Statine hemmen die Sterolbiosynthese über den Mevalonatweg. Von oben her lässt sich eine mögliche Antitumorwirkung von Statinen genau mit dem gleichen Wirkungsmechanismus vorhersagen, der bereits für BPs beschrieben wurde, nämlich durch die Beeinflussung der MVA-Achse. Tatsächlich wurde die Antitumoraktivität von Statinen im Laufe der Zeit in verschiedenen retrospektiven Analysen mit widersprüchlichen Ergebnissen untersucht. Bei Brustkrebs wurde rückblickend über ein robusteres Signal berichtet, und in jüngerer Zeit haben prospektive Studien die hervorragende Antitumoraktivität von Statinen in der präoperativen Brustkrebssituation untersucht. Da BPs und Statine genau auf denselben Mevalonatweg wirken, wurde eine synergistische Antitumorwirkung der Kombination aus BPs und Statinen vorhergesagt und in präklinischen Modellen berichtet, insbesondere in Fällen von dreifach negativem Brustkrebs, angereichert mit mutiertem p53 und YAP/TAZ-Expression.

Wie oben erwähnt, zielt die hier vorgeschlagene klinische Studie darauf ab, die antitumorale klinische Aktivität einer Kombination aus Zoledronat (Zol) und Statinen (Atorvastatin) bei Patienten zu untersuchen, die eine neoadjuvante Chemotherapie für TNBC erhalten. Die Ergebnisse dieses Projekts könnten schließlich dazu beitragen, eine neuartige kombinierte Behandlung bei TNBC durch die Neupositionierung klinisch zugelassener, gering toxischer Medikamente zu enthüllen, die in der Lage sind, auf relevante Meisterwerke des Metabolismus von Brustkrebszellen abzuzielen.

Das primäre Ziel der Studie ist es, bei Patienten mit TNBC die Antitumoraktivität einer präoperativen Standard-Chemotherapie mit oder ohne Zoledronat (Zol) und Atorvastatin zu untersuchen, gemessen durch ihre Wirkung auf die YAP- und TAZ-Immunchemie (IHC)-Expressionen, die als co -Primäre Ziele (Proof-of-Concept-Ziel).

Das primäre klinische Ziel ist die Beurteilung der Antitumoraktivität der Kombination aus neoadjuvanter Standardchemotherapie in Verbindung mit Zoledronat und Atorvastatin, gemessen anhand des Anteils der pathologischen vollständigen Remission (pCR), der nach neoadjuvanter Behandlung bei Patienten mit TNBC erreicht wird.

Sekundäre Ziele sind: 1) die Bewertung der Anti-Tumor-Aktivität der präoperativen Standard-Chemotherapie in Verbindung mit oder ohne Zoledronat (Zol) und Atorvastatin gemäß hohen/niedrigen p53-Spiegeln, gemessen durch ihre Wirkung auf sowohl die YAP- als auch die TAZ-IHC-Expression und die Anteil pCR; 2) Untersuchung der Wirksamkeit einer neoadjuvanten Chemotherapie in Verbindung mit oder ohne Zoledronat/Atorvastatin-Kombination im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben (DFS) und das Gesamtüberleben (OS); 3) um das Sicherheitsprofil von Studienbehandlungen zu untersuchen; 4) Untersuchung der Behandlungsmodulation (Hoch-/Runterregulierung) der YAP- und TAZ-Genexpression (RNA-Seq) in Tumorgeweben, die zum Zeitpunkt der Kernbiopsie und der endgültigen Operation entnommen wurden; 5) um die Modulation der Ki67-Expression durch IHC im diagnostischen Kernbiopsie-Tumorblock in formalinfixiertem Paraffin eingebettet (FFPE) und im bei der Operation gesammelten Tumorgewebe zu untersuchen.

Patienten, die die Eignungskriterien erfüllen, werden randomisiert und erhalten eine auf Anthrazyklinen/Taxanen basierende neoadjuvante Chemotherapie (ARM A) oder die Kombination von Zoledronat und Atorvastatin in Verbindung mit der oben genannten neoadjuvanten Chemotherapie (ARM B).

Die auf Anthrazyklinen/Taxanen basierende neoadjuvante Standard-CT wird gemäß der Standardbehandlung in beiden Armen durchgeführt; in ARM B wird die neoadjuvante Chemotherapie von Zoledronat 4 mg i.v. gefolgt. (alle 3/4 Wochen) und Atorvastatin 80 mg/Tag für eine Behandlungsdauer von 6 Monaten (außer bei Patienten, die mit einem dosisdichten Schema behandelt werden, die Zoledronat und Atorvastatin für 4,5 Monate erhalten, entsprechend der Dauer der neoadjuvanten Behandlung) .

Vor der Registrierung werden die diagnostischen Kernbiopsieproben mit formalinfixiertem Paraffin (FFPE) von Pathologen am Untersuchungsort analysiert, um das Vorhandensein von invasivem TNBC und die p53- und Ki67-Werte durch IHC zu bestimmen. Die Auswertung von p53 und Ki67 wird dann zum Zeitpunkt der endgültigen Operation wiederholt. Nach der Registrierung wird die diagnostische FFPE-Stanzbiopsie auf die YAP- und TAZ-Gen- und Proteinexpression durch RNA-Seq bzw. IHC getestet. Dieselben Bewertungen werden dann zum Zeitpunkt der endgültigen Operation wiederholt.

Das Studium besteht aus zwei Phasen. In der ersten Phase werden die Patienten randomisiert einem der beiden oben beschriebenen Studienbehandlungsarme zugeteilt. Als primärer Proof-of-Concept-Endpunkt wird die relative Reduktion der YAP- und TAZ-IHC-Expression bei der Operation in Bezug auf die Stanzbiopsie-Analyse evaluiert. Der experimentelle Arm, der Zoledronat und Atorvastatin enthält, wird als entwicklungswürdig erachtet, wenn bei mindestens einem der beiden Proteine ​​ein signifikanter Unterschied zwischen den Armen in Bezug auf die relative Verringerung der YAP/TAZ-IHC-Expression bei der Operation im Vergleich zur Kernbiopsieanalyse festgestellt wird . Wenn eine solche Verringerung der YAP- oder TAZ-Expression beobachtet wird, werden Patienten in der zweiten Phase nur im experimentellen Arm (ARM B) rekrutiert und der Kontrollarm (ARM A) wird als Kalibrierungsarm betrachtet. Darüber hinaus wird die Anti-Tumor-Aktivität der Kombination aus neoadjuvanter Standard-Chemotherapie in Verbindung mit Zoledronat und Atorvastatin, gemessen am Anteil der Patienten mit pCR nach neoadjuvanter Behandlung, als primärer klinischer Endpunkt bewertet.

Die Patienten werden anhand der Definitionen und Kriterien für die Einstufung gemäß NCI CTCAE Version 4.03 auf UE überwacht. Als sekundäre Endpunkte werden das krankheitsfreie Überleben (DFS) und das Gesamtüberleben (OS) bewertet. Das für alle Patientinnen erforderliche Nachsorgeverfahren nach der Behandlung besteht aus einer Krankheitsbeurteilung mit Mammographie und Ultraschalluntersuchung der Brust gemäß den RECIST-Kriterien Version 1.1 zur Bewertung der Tumorlast und des DFS sowie aus Besuchen nach der endgültigen Operation, die gemäß der klinischen Praxis geplant sind alle neuen unerwünschten Ereignisse oder Änderungen bestehender Ereignisse zu melden, um Daten zu den sekundären Endpunkten zu sammeln.

In dieser klinischen Studie werden 102 (1. Phase) bis 154 (2. Phase) Patienten registriert. Die Gesamtdauer des Projekts wird voraussichtlich 36 Monate betragen, davon 20 Monate für die Durchführung der ersten Phase (Rekrutierung, Nachsorge der Patienten und Datenanalyse), gefolgt von 12 Monaten für die Durchführung der zweiten Phase. Fünfzehn experimentelle Zentren werden an der Studie teilnehmen.