Neoadjuvant zoledronaat en atorvastatine bij drievoudige negatieve borstkanker (YAPPETIZER)

Triple-negatieve borstkanker (TNBC) is een heterogene ziekte die wordt gedefinieerd door het ontbreken van expressie van de oestrogeenreceptor (ER), progesteronreceptor (PR) en menselijke epidermale groeifactorreceptor 2 (HER2). Ruwweg vertegenwoordigt het 15% van alle borstkankers. Patiënten met TNBC zijn over het algemeen jonger dan de totale bevolking van borstkankerpatiënten en ze worden vaker getroffen door grotere en agressieve tumoren (d.w.z. hoge nucleaire grading), geassocieerd met een slechte prognose en met een aanzienlijk risico op terugval in de eerste drie jaar na de diagnose. Aangezien de negatieve expressie van HER2 en hormoonreceptoren, zijn patiënten met TNBC geen kandidaat voor hormonale therapie of anti-HER2-middelen, waardoor cytotoxische chemotherapie de enige optie voor systemische therapie blijft.

Ondanks deze gemeenschappelijke kenmerken worden TNBC's gekenmerkt door een opmerkelijke diversiteit binnen de groep. Histologische variabiliteit is een voorbeeld van een dergelijke diversiteit, waarbij invasieve ductale, metaplastische en medullaire borstkankers (twee zeer verschillende subtypes van borstkanker) naast elkaar bestaan ​​in deze patiëntenpopulatie. Bovendien komt het TNBC-subtype niet direct overeen met een enkele moleculaire subgroep van borstkanker. Hoewel de meeste passen in de categorie van basaalachtige kankers, zijn deze groepen eerder overlappend dan synoniem, met bepaalde populaties van ER-positieve en HER2-positieve tumoren waarvan ook bekend is dat ze basaalachtige markers tot expressie brengen. Moleculaire evaluatie heeft inderdaad aanvullende subgroepen binnen de TNBC geïdentificeerd, wat de ware heterogeniteit en complexiteit van een dergelijk subtype borstkanker bevestigt.

Vanwege dit complexe beeld van histologische en moleculaire karakterisering vormt TNBC nog steeds een therapeutische uitdaging voor oncologen met verschillende onvervulde klinische behoeften. Het is duidelijk dat er behoefte is aan een beter begrip van de biologie van TNBC en er is nog veel meer behoefte aan therapeutische opties in TNBC, idealiter in de vorm van gerichte middelen. Tot nu toe heeft de heterogeniteit van TNBC het bereiken van deze doelen bijzonder complex gemaakt. De identificatie van biomarkers die de respons op systemische therapieën kunnen voorspellen, is echter van cruciaal belang, omdat het niet alleen betere resultaten mogelijk maakt in responsieve subgroepen van TNBC, maar ook onnodige blootstelling van niet-reagerende patiënten aan ineffectieve therapie voorkomt. Op deze manier zullen voorspellende biomarkers de ontwikkeling van gepersonaliseerde geneeskunde voor TNBC vergemakkelijken.

Op dit moment is er geen duidelijke, bewezen effectieve single agent die zich richt op een rijdende kwetsbaarheid in TNBC. Er zijn echter een aantal mogelijke therapieën die momenteel worden onderzocht en die uiteindelijk de resultaten bij deze patiënten kunnen verbeteren. Diep begrip van moleculaire routes die betrokken zijn bij TNBC-carcinogenese is van het allergrootste belang voor het identificeren van nieuwe therapeutische opties, waaronder de optimale herpositionering van geneesmiddelen die al beschikbaar zijn voor klinische doeleinden en mogelijk actief zijn in TNBC, zoals het geval van platinazouten, PARP-remmers (in BRCA mutatie) en mogelijk bisfosfonaten en statines, die de focus van deze studie vertegenwoordigen.

Recent bewijs suggereert dat zoledronaat, een van de meest gebruikte bisfosfonaten (BP's) in de klinische setting voor de preventie en behandeling van botmetastasen bij kankerpatiënten, antitumoractiviteit kan hebben bij vroege borstkanker. Klinische onderzoeken hebben een aantal positieve effecten van BP's op het resultaat van de patiënt aangetoond, en rapporteren een verbeterde ziektevrije overleving (DFS) en algehele overleving (OS) bij patiënten met voornamelijk premenopauzale vroege borstkanker na een behandeling van 3 jaar met zoledronaat en ovariële onderdrukkingstherapie en een betere DFS voor onmiddellijk gebruik van zoledronaat bij postmenopauzale patiënten die adjuvante hormonale behandeling krijgen. Bovendien ondersteunen voorlopige bewijzen de rol van zoledronaat ook in neoadjuvante setting met gerapporteerde betere reacties in gevallen van behandeling met zoledronaat en chemotherapie in vergelijking met chemotherapie alleen, wat een direct antitumoreffect van zol in combinatie met cht suggereert.

In de uiteindelijke analyse van de AZURE-studie werd geen verbetering in het primaire eindpunt van DFS waargenomen voor de totale patiëntenpopulatie. Subgroepanalyse toonde echter aan dat zoledroninezuur de DSF significant verbeterde (HR=0,76; p<0,005) bij vrouwen die ten minste 5 jaar postmenopauzaal waren bij aanvang van de studie. Bovendien bleek zoledronaat de algehele overleving te verbeteren, ook bij vrouwen met een onbekende overgangsstatus maar met een leeftijd ouder dan 60 jaar.

In dezelfde lijn van de neoAzure-studie bevestigde een meer recentelijk gerandomiseerde klinische studie (de JONIE-studie) duidelijk het voordeel van toevoeging van zol aan neoadjuvante chemotherapie bij HER2-negatieve borstkankers in een vroeg stadium. In die studie werden Aziatische patiënten met HER2-negatieve invasieve borstkanker willekeurig toegewezen aan de CT- of CT+ZOL (CTZ)-groep. Van maart 2010 tot april 2012 werden honderdachtentachtig patiënten gerandomiseerd naar ofwel de CT-groep (n = 95) of de CTZ-groep (n = 93), en 180 patiënten werden beoordeeld. Alle patiënten kregen vier cycli FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicine 100 mg/m2 en cyclofosfamide 500 mg/m2), gevolgd door 12 cycli paclitaxel van 80 mg/m2 per week. Zol (4 mg) werd gedurende 7 weken drie tot vier keer per week toegediend aan de patiënten in de CTZ-groep. Het primaire eindpunt was het percentage pathologische complete respons (pCR). De resultaten van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie gaven aan dat de percentages van pCR in de CTZ-groep (14,8%) respectievelijk verdubbeld waren ten opzichte van de CT-groep (7,7%) (eenzijdige chikwadraattest, p = 0,068), hoewel de extra werkzaamheid van zoledroninezuur werd niet statistisch aangetoond. Het pCR-percentage bij postmenopauzale patiënten was respectievelijk 18,4% en 5,1% in de CTZ- en CT-groep (eenzijdige Fisher's exact-test, p = 0,071), en dat bij patiënten met triple-negatieve borstkanker 35,3% en 11,8% in respectievelijk de CTZ- en CT-groepen (eenzijdige Fisher's exact-test, p = 0,112). De auteurs concludeerden dat de toevoeging van zol aan neoadjuvante CT potentiële kankerbestrijdende voordelen heeft bij postmenopauzale patiënten en in het bijzonder bij patiënten met triple-negatieve borstkanker. In feite analyseerden andere klinische onderzoeken de rol van bp's bij borstkanker en volgens een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (13 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met meer dan 15.000 patiënten) waarin de effecten van bp's op de overleving werden beoordeeld, ongeacht het type bp , lijkt het een duidelijk positief effect bij geselecteerde patiënten (HR 0,81 (0,69-0,95).

In lijn met deze observatie, Valachis A. et al. publiceerde een meta-analyse gericht op de specifieke rol van zol als adjuvante behandeling bij borstkanker. In de meta-analyse kwamen vijftien studies in aanmerking en werden verder geanalyseerd. Het gebruik van zol resulteerde in een statistisch significant beter totaal overlevingsresultaat (vijf studies, 6.414 patiënten; hazard ratio [HR], 0,81; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 0,70-0,94) terwijl er geen significante verschillen werden gevonden voor de uitkomst van ziektevrije overleving (zeven studies, 7.541 patiënten; HR, 0,86; 95% BI, 0,70-1,06) of incidentie van botmetastasen (zeven studies, 7.543 patiënten; odds ratio [OR], 0,94; 95% BI, 0,64-1,37).

Hoewel er in de loop van de tijd verschillende verklaringen zijn voorgesteld, blijft het exacte werkingsmechanisme tegen kanker van bp's nog steeds niet goed begrepen. Kortom, BP's zijn remmers van de mevalonaatroute (MVA) en een van de meest intrigerende hypothesen die hun antikankeractiviteit ondersteunen, is gebaseerd op de modulatie van het stroomafwaartse metabolisme van mevalonaat. Mevalonaat (MVA) wordt gesynthetiseerd uit 3-hydroxy-3-methylglutaryl co-enzym A (HMG-CoA) door HMG-CoA-reductase (HMG-CoAR). MVA wordt verder gemetaboliseerd tot farnesylpyrofosfaat (FPP), een voorloper van cholesterol en sterolen. FPP wordt ook omgezet in geranylgeranylpyrofosfaat en deze lipiden worden gebruikt voor posttranslationele modificatie van eiwitten die betrokken zijn bij verschillende aspecten van tumorontwikkeling en -progressie. Veel onderzoeken hebben aangetoond dat de MVA-route omhoog gereguleerd is bij verschillende kankers, zoals leukemie, lymfoom, multipel myeloom, evenals prostaat-, lever-, pancreas-, slokdarm- en borstkanker. Verschillende mechanismen kunnen betrokken zijn bij ontregeling van deze route. Ze omvatten mutatie in HMG-CoAR en sterol-regulatory element binding protein (SREBP) en meer specifiek de mutatie van p53. Er is aangetoond dat de mevalonaatroute aanzienlijk wordt opgereguleerd in het geval van mutant p53. Tussenproducten voor sterolbiosynthese onthullen dat deze route zowel noodzakelijk als voldoende is voor de fenotypische effecten van mutant p53 op de architectuur van borstweefsel. Er is aangetoond dat de enzymen van de mevalonaatroutes onder transcriptionele controle staan ​​van SREBP's. In borstkankercellen werkt oncogene mutant p53 als een transcriptionele cofactor voor SREBP's, wat leidt tot verhoogde expressie van mevalonaat-enzymen. Een van de belangrijkste biologische implicaties van de opregulatie van de MVA-route in kankercellen is de afwijkende activering van de Hippo-route, een moleculaire as met een centrale rol in carcinogenese. Twee Hippo-pathway-gerelateerde transcriptionele co-activatoren, YAP en TAZ, bevorderen weefselproliferatie en de zelfvernieuwing van normale en kankerstamcellen, en zetten aan tot metastase. Opvallend is dat YAP en TAZ worden bestuurd door dezelfde architectonische kenmerken die eerst de groei van kanker remmen en vervolgens bevorderen, zoals ECM-elasticiteit, celvorm en epitheel-naar-mesenchymale overgang. Vanwege het sterke samenspel tussen de MVA- en de Hippo-routes, heeft de modulatie van de MVA-as een grote invloed op de functie van YAP / TAZ als transcriptionele regulatoren van tumorgroei. Deze bevindingen impliceren de mevalonaatroute als een therapeutisch doelwit voor geselecteerde tumoren met opwaartse regulatie van deze routes.

Preklinische en klinische bewijzen, gegenereerd binnen het AIRC 5x1000-project, suggereren dat de BP's in geselecteerde gevallen van borstkanker de YAP/TAZ-expressie kunnen verstoren via de MVA-route. Dit soort activiteit kan deel uitmaken van het werkingsmechanisme van BP's als antitumorgeneesmiddelen.

Net als bp's kunnen andere medicijnen het MVA-pad moduleren. Statines, ook bekend als HMG-CoA-reductaseremmers, zijn eersteklas lipidenverlagende medicijnen die het enzym HMG-CoA-reductase remmen, dat een centrale rol speelt bij de aanmaak van cholesterol. Statines remmen de sterolbiosynthese via de mevalonaatroute. Van bovenaf kan een mogelijk antitumoreffect van statines exact worden voorspeld met hetzelfde werkingsmechanisme dat al is beschreven voor BP's, namelijk door de interferentie met de MVA-as. In feite is de antitumoractiviteit van statines in de loop van de tijd onderzocht in verschillende retrospectieve analyses met tegenstrijdige resultaten. Bij borstkanker is retrospectief een robuuster signaal gerapporteerd en, meer recentelijk, hebben prospectieve studies de voortreffelijke antitumoractiviteit van statines in pre-operatieve borstkankersituaties onderzocht. Aangezien BP's en statines exact op dezelfde mevalonaatroute werken, werd een synergetisch antitumoreffect van de combinatie van BP's en statines voorspeld en gerapporteerd in preklinische modellen, vooral in gevallen van triple-negatieve borstkanker, verrijkt met mutant p53 en YAP / TAZ-expressie.

Van bovenaf heeft de hierin voorgestelde klinische studie tot doel de antitumorale klinische activiteit van de combinatie zoledronaat (zol) en statines (atorvastatine) te onderzoeken bij patiënten die neoadjuvante chemotherapie krijgen voor TNBC. De resultaten van dit project kunnen uiteindelijk bijdragen aan de onthulling van een nieuwe gecombineerde behandeling in TNBC door de herpositionering van klinisch goedgekeurde laag-toxische geneesmiddelen, die in staat zijn relevante meesterwerken van het metabolisme van borstkankercellen aan te pakken.

Het primaire doel van de studie is om bij patiënten met TNBC de antitumoractiviteit van pre-operatieve standaardchemotherapie, al dan niet geassocieerd met zoledronaat (zol) en atorvastatine, aan te pakken, gemeten aan de hand van het effect ervan op YAP- en TAZ-immunochemie (IHC)-expressies, die worden beschouwd als co -primaire doelstellingen (proof of concept doelstelling).

Het primaire klinische doel is het beoordelen van de antitumoractiviteit van de combinatie van neoadjuvante standaardchemotherapie geassocieerd met zoledronaat en atorvastatine, gemeten aan de hand van het percentage pathologische complete respons (pCR) verkregen na neoadjuvante behandeling bij patiënten met TNBC.

Secundaire doelstellingen zijn: 1) evalueren van de antitumoractiviteit van preoperatieve standaardchemotherapie al dan niet geassocieerd met zoledronaat (zol) en atorvastatine volgens hoge/lage p53-spiegels, gemeten aan de hand van het effect ervan op zowel YAP- als TAZ IHC-expressies en de aandeel pCR; 2) om de werkzaamheid aan te pakken van neoadjuvante chemotherapie, al dan niet geassocieerd met zoledronaat/atorvastatine-combinatie in termen van ziektevrije overleving (DFS) en totale overleving (OS); 3) het veiligheidsprofiel van studiebehandelingen bestuderen; 4) het onderzoeken van de modulatie van de behandeling (op/neer-regulatie) van YAP- en TAZ-genexpressie (RNA-Seq) in tumorweefsels die zijn verzameld op het moment van kernbiopsie en definitieve chirurgie; 5) om de modulatie van Ki67-expressie door IHC aan te pakken in het in formaline gefixeerde, in paraffine ingebedde (FFPE) diagnostische kernbiopsietumorblok en in het tumorweefsel dat tijdens de operatie is verzameld.

Patiënten die aan de geschiktheidscriteria voldoen, zullen gerandomiseerd worden om standaard op anthracyclines/taxanen gebaseerde neoadjuvante chemotherapie (ARM A) of de combinatie van zoledronaat en atorvastatine geassocieerd met de bovengenoemde neoadjuvante chemotherapie (ARM B) te krijgen.

De standaard op antracyclines/taxanen gebaseerde neoadjuvante CT zal worden toegediend volgens de standaardzorg in beide armen; in de ARM B wordt de neoadjuvante chemotherapie gevolgd door zoledronaat 4 mg i.v. (elke 3/4 weken) en atorvastatine 80 mg/die, voor een duur van 6 maanden behandeling (behalve voor patiënten die worden behandeld volgens een dosisdicht schema die gedurende 4,5 maand zoledronaat en atorvastatine zullen krijgen, afhankelijk van de duur van de neoadjuvante behandeling) .

Voorafgaand aan inschrijving zullen de in formaline gefixeerde paraffine-ingebedde (FFPE) diagnostische kernbiopsiespecimens worden geanalyseerd door pathologen op de onderzoekslocatie om de aanwezigheid van invasieve TNBC en de p53- en Ki67-waarden door IHC te bepalen. p53- en Ki67-evaluatie zal vervolgens worden herhaald op het moment van definitieve operatie. Na inschrijving zal de FFPE diagnostische kernbiopsie worden getest op YAP- en TAZ-gen- en eiwitexpressie door respectievelijk RNA-Seq en IHC. Dezelfde evaluaties zullen vervolgens worden herhaald op het moment van definitieve chirurgie.

Het onderzoek bestaat uit twee fasen. In de eerste fase zullen patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee hierboven beschreven onderzoeksbehandelingsarmen. De relatieve reducties van YAP en TAZ IHC-expressie bij chirurgie met betrekking tot kernbiopsieanalyse zullen worden geëvalueerd als primair proof of concept-eindpunt. De experimentele arm die zoledronaat en atorvastatine bevat, verdient verdere ontwikkeling als een significant verschil tussen de armen in termen van relatieve vermindering van YAP/TAZ IHC-expressie bij chirurgie met betrekking tot kernbiopsieanalyse zal worden geïdentificeerd in ten minste één van de twee eiwitten . Als een dergelijke vermindering van de YAP- of TAZ-expressie wordt waargenomen, zullen in de tweede fase alleen patiënten worden geworven in de experimentele arm (ARM B) en zal de controlearm (ARM A) worden beschouwd als kalibratiearm. Bovendien zal de antitumoractiviteit van de combinatie van neoadjuvante standaardchemotherapie geassocieerd met zoledronaat en atorvastatine, gemeten aan de hand van het aantal patiënten met pCR verkregen na neoadjuvante behandeling, worden beoordeeld als primair klinisch eindpunt.

Patiënten zullen worden gecontroleerd op AE's met behulp van de definities en criteria voor het beoordelen van NCI CTCAE versie 4.03. Ziektevrije overleving (DFS) en totale overleving (OS) zullen als secundaire eindpunten worden beoordeeld. De follow-upprocedure na de behandeling die voor alle patiënten vereist is, bestaat uit ziektebeoordeling met mammografie en echografie van de borst, volgens RECIST-criteria versie 1.1, voor de evaluatie van de tumorlast en ziektevrije overleving, en bezoeken na een definitieve operatie gepland volgens de klinische praktijk om eventuele nieuwe ongewenste voorvallen of veranderingen in bestaande voorvallen te melden om gegevens over de secundaire eindpunten te verzamelen.

Van 102 (1e fase) tot 154 (2e fase) patiënten zullen in deze klinische studie worden geregistreerd. De totale duur van het project zal naar verwachting 36 maanden bedragen, waarvan 20 maanden voor de uitvoering van de eerste fase (rekrutering, follow-up van patiënten en data-analyse), gevolgd door 12 maanden voor de uitvoering van de tweede fase. Vijftien experimentele centra zullen aan het onderzoek deelnemen.