Neoadjuvante Zoledronato e Atorvastatina no Câncer de Mama Triplo Negativo (YAPPETIZER)

O câncer de mama triplo negativo (TNBC) é uma doença heterogênea definida pela falta de expressão do receptor de estrogênio (ER), receptor de progesterona (PR) e receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). Aproximadamente, representa 15% de todos os cânceres de mama. Os pacientes com TNBC são geralmente mais jovens do que a população geral de pacientes com câncer de mama e são mais frequentemente afetados por tumores maiores e agressivos (ou seja, alta graduação nuclear), associado a um mau prognóstico e a um risco significativo de recidiva nos primeiros três anos após o diagnóstico. Uma vez que a expressão negativa de HER2 e receptores hormonais, os pacientes afetados por TNBC não são candidatos à terapia hormonal ou agentes anti-HER2, deixando a quimioterapia citotóxica como a única opção de terapia sistêmica.

Apesar dessas características comuns, os TNBCs são caracterizados por uma notável diversidade dentro do grupo. A variabilidade histológica fornece um exemplo dessa diversidade, com cânceres de mama invasivos ductal, metaplásico e medular (dois subtipos muito diferentes de câncer de mama) coexistindo nessa população de pacientes. Além disso, o subtipo TNBC não corresponde diretamente a um único subgrupo molecular de câncer de mama. Embora a maioria se encaixe na categoria de cânceres basais, esses grupos são sobrepostos em vez de sinônimos, com certas populações de tumores ER-positivos e HER2-positivos também conhecidos por expressarem marcadores basais. De fato, a avaliação molecular identificou subgrupos adicionais dentro do TNBC, confirmando a verdadeira heterogeneidade e complexidade desse subtipo de câncer de mama.

Devido a esse quadro complexo de caracterização histológica e molecular, o TNBC ainda representa um desafio terapêutico para o oncologista com diversas necessidades clínicas não atendidas. Claramente, há necessidade de um melhor entendimento sobre a biologia do TNBC e muito mais, há uma necessidade urgente de opções terapêuticas no TNBC, idealmente na forma de agentes direcionados. Até agora, a heterogeneidade do TNBC tornou a consecução desses objetivos particularmente complexa. No entanto, a identificação de biomarcadores capazes de predizer a resposta às terapias sistêmicas é de crucial importância, pois não apenas permitirá melhores resultados em subgrupos responsivos de TNBC, mas também evitará a exposição desnecessária de pacientes não responsivos a terapia ineficaz. Desta forma, os biomarcadores preditivos facilitarão o desenvolvimento de medicamentos personalizados para TNBC.

No momento, não há um agente único claro e eficaz comprovado que visa uma vulnerabilidade de condução no TNBC. No entanto, existem várias terapias potenciais atualmente sob investigação que podem eventualmente melhorar os resultados nesses pacientes. A compreensão profunda das vias moleculares envolvidas na carcinogênese do TNBC é de suma importância para identificar novas opções terapêuticas, incluindo o reposicionamento ideal de drogas já disponíveis para uso clínico e potencialmente ativas no TNBC, como é o caso dos sais de platina, inibidores de PARP (em BRCA mutação) e potencialmente bisfosfonatos e estatinas, que representam o foco deste estudo.

Evidências recentes sugerem que o zoledronato, um dos bisfosfonatos (BPs) mais utilizados no cenário clínico para a prevenção e tratamento de metástases ósseas em pacientes com câncer, pode ter atividade antitumoral no câncer de mama inicial. Ensaios clínicos mostraram alguns efeitos positivos de BPs no resultado dos pacientes, relatando uma melhora na sobrevida livre de doença (DFS) e na sobrevida geral (OS) em pacientes com câncer de mama inicial na pré-menopausa, principalmente após um tratamento de 3 anos com zoledronato e terapia de supressão ovariana e um melhor DFS para uso imediato de zoledronato em pacientes na pós-menopausa recebendo tratamento hormonal adjuvante. Além disso, evidências preliminares apoiam o papel do zoledronato também no cenário neoadjuvante, com melhores respostas relatadas em casos de tratamento com zoledronato e quimioterapia em comparação com a quimioterapia isolada, sugerindo um efeito antitumoral direto do zol em combinação com o cht.

Na análise final do estudo AZURE, nenhuma melhora no desfecho primário de DFS foi observada para a população geral de pacientes. No entanto, a análise de subgrupo mostrou que o ácido zoledrônico melhorou significativamente a DSF (HR=0,76; p<0,005) em mulheres com pelo menos 5 anos de pós-menopausa no início do estudo. Além disso, verificou-se que o zoledronato melhorou a sobrevida geral, incluindo mulheres com status de menopausa desconhecido, mas com idade superior a 60 anos.

Na mesma linha do estudo neoAzure, um estudo clínico randomizado mais recente (o estudo JONIE) confirmou claramente o benefício de adicionar zol à quimioterapia neoadjuvante em cânceres de mama iniciais HER2 negativos. Nesse estudo, pacientes asiáticas com câncer de mama invasivo HER2-negativo foram aleatoriamente designadas para o grupo CT ou CT+ZOL (CTZ). Cento e oitenta e oito pacientes foram randomizados para o grupo CT (n = 95) ou o grupo CTZ (n = 93) de março de 2010 a abril de 2012, e 180 pacientes foram avaliados. Todos os pacientes receberam quatro ciclos de FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirrubicina 100 mg/m2 e ciclofosfamida 500 mg/m2), seguidos de 12 ciclos de paclitaxel a 80 mg/m2 semanalmente. Zol (4 mg) foi administrado três a quatro vezes por semana durante 7 semanas aos pacientes do grupo CTZ. O endpoint primário foi a taxa de resposta patológica completa (pCR). Os resultados deste estudo randomizado controlado indicaram que as taxas de pCR no grupo CTZ (14,8%) foram duplicadas para o grupo CT (7,7%), respectivamente (teste qui-quadrado unilateral, p = 0,068), embora a eficácia adicional de ácido zoledrônico não foi demonstrado estatisticamente. A taxa de pCR em pacientes na pós-menopausa foi de 18,4% e 5,1% nos grupos CTZ e CT, respectivamente (teste exato de Fisher unilateral, p = 0,071), e em pacientes com câncer de mama triplo negativo foi de 35,3% e 11,8% em os grupos CTZ e CT, respectivamente (teste exato de Fisher unilateral, p = 0,112). Os autores concluíram que a adição de zol à TC neoadjuvante tem potenciais benefícios anticancerígenos em pacientes pós-menopáusicas e, em particular, em pacientes com câncer de mama triplo negativo. Na verdade, outros ensaios clínicos analisaram o papel dos BPs no câncer de mama e, de acordo com uma meta-análise recente de todos os ensaios clínicos randomizados (13 RCTs incluindo mais de 15.000 pacientes) que avaliaram os efeitos dos BPs na sobrevida independentemente dos tipos de BPs , parece evidente um efeito positivo em pacientes selecionados (HR 0,81(0,69-0,95).

Em linha com esta observação, Valachis A. et al. publicaram uma metanálise enfocando o papel específico do zol como tratamento adjuvante no câncer de mama. Na metanálise, quinze estudos foram considerados elegíveis e analisados ​​posteriormente. O uso de zol resultou em um melhor resultado de sobrevida geral estatisticamente significativo (cinco estudos, 6.414 pacientes; taxa de risco [HR], 0,81; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,70-0,94) enquanto nenhuma diferença significativa foi encontrada para o resultado de sobrevida livre de doença (sete estudos, 7.541 pacientes; HR, 0,86; 95% CI, 0,70-1,06) ou incidência de metástases ósseas (sete estudos, 7.543 pacientes; odds ratio [OR], 0,94; 95% CI, 0,64-1,37).

Embora diferentes explicações tenham sido propostas ao longo do tempo, o exato mecanismo de ação anticâncer dos BPs ainda não é bem compreendido. Basicamente, os BPs são inibidores da via do mevalonato (MVA) e uma das hipóteses mais intrigantes que sustentam sua atividade anticancerígena depende da modulação do metabolismo a jusante do mevalonato. O mevalonato (MVA) é sintetizado a partir da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) pela HMG-CoA redutase (HMG-CoAR). O MVA é posteriormente metabolizado em farnesil pirofosfato (FPP), um precursor do colesterol e dos esteróis. O FPP também é convertido em pirofosfato de geranilgeranil, e esses lipídios são usados ​​para modificação pós-traducional de proteínas que estão envolvidas em vários aspectos do desenvolvimento e progressão do tumor. Muitos estudos mostraram que a via MVA é regulada positivamente em vários tipos de câncer, como leucemia, linfoma, mieloma múltiplo, bem como câncer de próstata, hepático, pancreático, esofágico e de mama. Vários mecanismos podem estar envolvidos na desregulação dessa via. Eles incluem a mutação no HMG-CoAR e na proteína de ligação do elemento regulador de esteróis (SREBP) e, mais especificamente, a mutação do p53. Foi demonstrado que a via do mevalonato é significativamente regulada positivamente no caso do p53 mutante. Os intermediários da biossíntese de esteróis revelam que esta via é necessária e suficiente para os efeitos fenotípicos do mutante p53 na arquitetura do tecido mamário. Foi demonstrado que as enzimas das vias do mevalonato estão sob controle transcricional de SREBPs. Em células de câncer de mama, o p53 mutante oncogênico atua como um cofator transcricional para SREBPs, levando a uma expressão elevada de enzimas mevalonato. Uma das implicações biológicas mais importantes da regulação positiva da via MVA em células cancerígenas é a ativação aberrante da via Hippo, um eixo molecular com papel central na carcinogênese. Dois coativadores transcricionais relacionados à via Hippo, YAP e TAZ, promovem a proliferação tecidual e a auto-renovação de células-tronco normais e cancerígenas e incitam a metástase. Surpreendentemente, YAP e TAZ são controlados pelas mesmas características arquitetônicas que primeiro inibem e depois promovem o crescimento do câncer, como elasticidade da ECM, formato da célula e transição epitelial para mesenquimal. Devido à forte interação entre as vias MVA e Hippo, a modulação do eixo MVA tem profundo impacto na função de YAP/TAZ como reguladores transcricionais do crescimento tumoral. Esses achados implicam a via do mevalonato como um alvo terapêutico para tumores selecionados com regulação positiva dessas vias.

Evidências pré-clínicas e clínicas, geradas no projeto AIRC 5x1000, sugerem que em casos selecionados de câncer de mama os BPs são capazes de interferir na expressão de YAP/TAZ, via MVA. Esse tipo de atividade pode fazer parte do mecanismo de ação dos BPs como drogas antitumorais.

Assim como os BPs, outros medicamentos são capazes de modular a via AVM. As estatinas, também conhecidas como inibidores da HMG-CoA redutase, são medicamentos hipolipemiantes de primeira classe que inibem a enzima HMG-CoA redutase, que desempenha um papel central na produção de colesterol. As estatinas inibem a biossíntese de esteróis pela via do mevalonato. De cima, um possível efeito antitumoral das estatinas pode ser previsto exatamente com o mesmo mecanismo de ação já descrito para os BPs, ou seja, por meio da interferência no eixo MVA. Na verdade, a atividade antitumoral das estatinas tem sido investigada ao longo do tempo em diferentes análises retrospectivas com resultados conflitantes. No câncer de mama, um sinal mais robusto foi relatado retrospectivamente e, mais recentemente, estudos prospectivos investigaram a excelente atividade antitumoral das estatinas no cenário pré-operatório do câncer de mama. Como BPs e estatinas atuam exatamente na mesma via do mevalonato, um efeito antitumoral sinérgico da combinação de BPs e estatinas foi previsto e relatado em modelos pré-clínicos, especialmente em casos de câncer de mama triplo negativo, enriquecido em p53 mutante e expressão de YAP/TAZ.

Pelo exposto, o ensaio clínico aqui proposto visa investigar a atividade clínica antitumoral da combinação de zoledronato (zol) e estatinas (atorvastatina), em pacientes recebendo quimioterapia neoadjuvante para TNBC. Os resultados deste projeto podem eventualmente contribuir para desvendar um novo tratamento combinado em TNBC através do reposicionamento de drogas de baixa toxicidade clinicamente aprovadas, capazes de atingir obras-primas relevantes do metabolismo de células de câncer de mama.

O objetivo primário do estudo é abordar em pacientes com TNBC a atividade antitumoral da quimioterapia padrão pré-operatória associada ou não a zoledronato (zol) e atorvastatina medida por meio de seu efeito nas expressões imunoquímicas (IHC) de YAP e TAZ, que são consideradas co -objetivos primários (objetivo de prova de conceito).

O objetivo clínico primário é avaliar a atividade antitumoral da combinação de quimioterapia padrão neoadjuvante associada a zoledronato e atorvastatina, medida pela proporção de resposta patológica completa (pCR) obtida após tratamento neoadjuvante em pacientes com TNBC.

Os objetivos secundários são: 1) avaliar a atividade antitumoral da quimioterapia padrão pré-operatória associada ou não a zoledronato (zol) e atorvastatina de acordo com níveis altos/baixos de p53, medida por meio de seu efeito nas expressões de YAP e TAZ IHC e na proporção de PCR; 2) avaliar a eficácia da quimioterapia neoadjuvante associada ou não ao combo zoledronato/atorvastatina em termos de sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida global (OS); 3) estudar o perfil de segurança dos tratamentos do estudo; 4) investigar a modulação do tratamento (up/downregulation) da expressão dos genes YAP e TAZ (RNA-Seq) em tecidos tumorais coletados no momento da core-biopsy e cirurgia definitiva; 5) abordar a modulação da expressão de Ki67 por IHC no bloco tumoral de biópsia central de diagnóstico fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE) e no tecido tumoral coletado na cirurgia.

Os pacientes que preencherem os critérios de elegibilidade serão randomizados para receber quimioterapia neoadjuvante baseada em antraciclinas/taxanos padrão (ARM A) ou a combinação de zoledronato e atorvastatina associada à quimioterapia neoadjuvante mencionada acima (ARM B).

A TC neoadjuvante baseada em antraciclinas/taxanos padrão será administrada de acordo com o tratamento padrão em ambos os braços; na BRA B a quimioterapia neoadjuvante será seguida de zoledronato 4 mg i.v. (a cada 3/4 semanas) e atorvastatina 80 mg/dia, por 6 meses de tratamento (exceto para pacientes tratados com esquema de dose densa que receberão zoledronato e atorvastatina por 4,5 meses, de acordo com a duração do cht neoadjuvante) .

Antes da inscrição, os espécimes de biópsia central de diagnóstico fixados em formalina e embebidos em parafina (FFPE) serão analisados ​​por patologistas do centro de investigação para determinar a presença de TNBC invasivo e os valores de p53 e Ki67 por IHC. A avaliação de p53 e Ki67 será então repetida no momento da cirurgia definitiva. Após a inscrição, a biópsia central diagnóstica FFPE será testada para genes YAP e TAZ e expressão de proteínas por RNA-Seq e IHC, respectivamente. As mesmas avaliações serão então repetidas no momento da cirurgia definitiva.

O estudo é composto por duas fases. Na primeira fase, os pacientes serão randomizados para um dos dois braços de tratamento do estudo descritos acima. As reduções relativas da expressão YAP e TAZ IHC na cirurgia em relação à análise da biópsia central serão avaliadas como prova primária do ponto final do conceito. O braço experimental contendo zoledronato e atorvastatina será considerado merecedor de maior desenvolvimento se uma diferença significativa entre os braços em termos de redução relativa da expressão de YAP/TAZ IHC na cirurgia em relação à análise de biópsia central for identificada em pelo menos uma das duas proteínas . Se tal redução na expressão de YAP ou TAZ for observada, na segunda fase os pacientes serão recrutados apenas no braço experimental (ARM B) e o braço controle (ARM A) será considerado como braço de calibração. Além disso, a atividade antitumoral da combinação de quimioterapia padrão neoadjuvante associada a zoledronato e atorvastatina medida pela proporção de pacientes com PCR obtida após o tratamento neoadjuvante será avaliada como desfecho clínico primário.

Os pacientes serão monitorados quanto a EAs usando as definições e critérios de classificação fornecidos pelo NCI CTCAE versão 4.03. A sobrevida livre de doença (DFS) e a sobrevida global (OS) serão avaliadas como desfechos secundários. O procedimento de acompanhamento pós-tratamento necessário para todos os pacientes consiste na avaliação da doença com mamografia e ultrassonografia de mama, de acordo com os critérios RECIST versão 1.1, para avaliação da carga tumoral e DFS, e visitas após cirurgia definitiva planejada de acordo com a prática clínica para relatar quaisquer novos eventos adversos ou alterações em eventos existentes, a fim de coletar dados sobre os endpoints secundários.

De 102 (1ª fase) a 154 (2ª fase) serão inscritos neste ensaio clínico. A duração global do projeto, prevista para ser de 36 meses, incluindo 20 meses para a execução da primeira fase (recrutamento, acompanhamento de pacientes e análise de dados), seguidos de 12 meses para a execução da segunda fase. Quinze centros experimentais farão parte do estudo.