三阴性乳腺癌新辅助唑来膦酸盐和阿托伐他汀 (YAPPETIZER)

三阴性乳腺癌 (TNBC) 是一种异质性疾病，定义为雌激素受体 (ER)、孕激素受体 (PR) 和人表皮生长因子受体 2 (HER2) 缺乏表达。 粗略地说，它占所有乳腺癌的 15%。 TNBC 患者通常比乳腺癌患者的总体年龄更年轻，并且他们更常受到更大和侵袭性肿瘤（即 高核分级），与预后不良相关，并且在诊断后的头三年内有很大的复发风险。 由于 HER2 和激素受体的阴性表达，受 TNBC 影响的患者不适合激素治疗或抗 HER2 药物，因此细胞毒性化疗成为全身治疗的唯一选择。

尽管有这些共同特征，但 TNBC 的特点是群体内存在显着的多样性。 组织学变异性提供了这种多样性的一个例子，浸润性导管癌、化生性和髓性乳腺癌（两种非常不同的乳腺癌亚型）共存于该患者群体中。 此外，TNBC 亚型并不直接对应于单个分子乳腺癌亚组。 虽然大多数属于基底样癌症类别，但这些组是重叠的而不是同义词，某​​些 ER 阳性和 HER2 阳性肿瘤也已知表达基底样标记物。 事实上，分子评估已经确定了 TNBC 中的其他亚组，证实了这种乳腺癌亚型的真正异质性和复杂性。

由于组织学和分子特征的这种复杂情况，TNBC 仍然代表着肿瘤学家的治疗挑战，有几个未满足的临床需求。 显然，需要更好地了解 TNBC 的生物学，更迫切需要 TNBC 的治疗选择，最好是靶向药物的形式。 到目前为止，TNBC 的异质性使得这些目标的实现变得尤为复杂。 然而，识别能够预测对全身治疗反应的生物标志物至关重要，因为它不仅可以在有反应的 TNBC 亚组中获得更好的结果，还可以防止无反应患者不必要地暴露于无效治疗。 这样，预测性生物标志物将促进针对 TNBC 的个性化医疗的发展。

目前，还没有针对 TNBC 中的驾驶漏洞的明确、经过验证的有效单一代理。 然而，目前正在研究许多可能最终改善这些患者预后的潜在疗法。 深入了解 TNBC 致癌作用中涉及的分子途径对于确定新的治疗选择至关重要，包括优化重新定位已用于临床目的且可能在 TNBC 中具有活性的药物，例如铂盐、PARP 抑制剂（在 BRCA 中）突变）和潜在的双膦酸盐和他汀类药物，它们代表了本研究的重点。

最近的证据表明，唑来膦酸盐是临床上用于预防和治疗癌症患者骨转移的最常用的双膦酸盐 (BP) 之一，可能对早期乳腺癌具有抗肿瘤活性。 临床试验表明 BPs 对患者预后有一些积极影响，报告显示大多数绝经前早期乳腺癌患者在接受唑来膦酸盐和卵巢抑制疗法 3 年治疗后改善了无病生存期 (DFS) 和总生存期 (OS)接受辅助激素治疗的绝经后患者立即使用唑来膦酸盐可获得更好的 DFS。 此外，初步证据支持唑来膦酸盐在新辅助治疗中的作用，据报道，与单独化疗相比，唑来膦酸盐和化疗联合治疗的反应更好，这表明唑来膦酸盐联合 cht 具有直接的抗肿瘤作用。

在 AZURE 试验的最终分析中，未观察到总体患者人群 DFS 主要终点的改善。 然而，亚组分析显示唑来膦酸显着改善 DSF（HR=0.76； p<0.005) 在研究开始时绝经至少 5 年的女性。 此外，唑来膦酸盐被发现可以提高总体生存率，包括绝经状态不明但年龄超过 60 岁的女性。

在 neoAzure 试验的同一行中，一项最近的随机临床试验（JONIE 研究）清楚地证实了在 HER2 阴性早期乳腺癌的新辅助化疗中加入 zol 的益处。 在该研究中，患有 HER2 阴性浸润性乳腺癌的亚洲患者被随机分配到 CT 或 CT+ZOL (CTZ) 组。 从 2010 年 3 月到 2012 年 4 月，188 名患者被随机分配到 CT 组 (n = 95) 或 CTZ 组 (n = 93)，并对 180 名患者进行了评估。 所有患者均接受四个周期的 FEC100（氟尿嘧啶 500 mg/m2、表柔比星 100 mg/m2 和环磷酰胺 500 mg/m2），然后每周接受 12 个周期的 80 mg/m2 紫杉醇。 CTZ 组患者每周服用 Zol（4 毫克）3 至 4 次，持续 7 周。 主要终点是病理学完全反应 (pCR) 率。 这项随机对照试验的结果表明，CTZ 组的 pCR 率 (14.8%) 分别是 CT 组 (7.7%) 的两倍（单侧卡方检验，p = 0.068），尽管额外的疗效唑来膦酸未在统计学上得到证明。 CTZ 和 CT 组绝经后患者的 pCR 率分别为 18.4% 和 5.1%（单侧 Fisher 精确检验，p = 0.071），三阴性乳腺癌患者的 pCR 率为 35.3% 和 11.8%分别为 CTZ 和 CT 组（单侧 Fisher 精确检验，p = 0.112）。 作者得出结论，在新辅助 CT 中加入 zol 对绝经后患者具有潜在的抗癌益处，尤其是对三阴性乳腺癌患者。 事实上，其他临床试验分析了 BPs 在乳腺癌中的作用，并且根据最近对所有随机对照试验（13 项随机对照试验，包括超过 15.000 名患者）的荟萃分析，评估了 BPs 对生存的影响，与 BPs 的类型无关, 似乎对选定的患者有明显的积极影响 (HR 0.81(0.69-0.95)。

根据这一观察，Valachis A. 等人。发表了一项荟萃分析，重点关注 zol 作为乳腺癌辅助治疗的具体作用。 在荟萃分析中，十五项研究被认为符合条件并进行了进一步分析。 使用 zol 可获得具有统计学意义的更好的总体生存结果（五项研究，6,414 名患者；风险比 [HR]，0.81；95% 置信区间 [CI]，0.70-0.94） 而无病生存结果没有显着差异（七项研究，7,541 名患者；HR，0.86；95% CI，0.70-1.06） 或骨转移的发生率（七项研究，7,543 名患者；比值比 [OR]，0.94；95% CI，0.64-1.37）。

尽管随着时间的推移提出了不同的解释，但 BP 的确切抗癌作用机制仍未得到很好的理解。 基本上，BP 是甲羟戊酸 (MVA) 通路抑制剂，支持其抗癌活性的最有趣的假设之一依赖于甲羟戊酸下游代谢的调节。 甲羟戊酸 (MVA) 是由 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA) 通过 HMG-CoA 还原酶 (HMG-CoAR) 合成的。 MVA 进一步代谢为法尼基焦磷酸 (FPP)，这是胆固醇和甾醇的前体。 FPP 也被转化为香叶基香叶基焦磷酸，这些脂质用于对参与肿瘤发展和进展的各个方面的蛋白质进行翻译后修饰。 许多研究表明，MVA 通路在多种癌症中上调，例如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，以及前列腺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌和乳腺癌。 该通路的失调可能涉及多种机制。 它们包括 HMG-CoAR 和甾醇调节元件结合蛋白 (SREBP) 的突变，更具体地说是 p53 的突变。 已经表明，在突变体 p53 的情况下，甲羟戊酸途径显着上调。 甾醇生物合成中间体表明，该途径对于突变体 p53 对乳腺组织结构的表型影响是必要且充分的。 已经表明，甲羟戊酸途径的酶处于 SREBP 的转录控制之下。 在乳腺癌细胞中，致癌突变体 p53 充当 SREBP 的转录辅助因子，导致甲羟戊酸酶的表达升高。 癌细胞中 MVA 通路上调最重要的生物学意义之一是 Hippo 通路的异常激活，这是一个在致癌作用中起核心作用的分子轴。 两种 Hippo 通路相关的转录共激活因子 YAP 和 TAZ 促进组织增殖和正常和癌症干细胞的自我更新，并引发转移。 引人注目的是，YAP 和 TAZ 受先抑制后促进癌症生长的相同结构特征控制，例如 ECM 弹性、细胞形状和上皮-间质转化。 由于 MVA 和 Hippo 通路之间的强烈相互作用，MVA 轴的调节对 YAP/TAZ 作为肿瘤生长的转录调节因子的功能具有深远的影响。 这些发现表明甲羟戊酸途径可作为选定肿瘤的治疗靶标，并上调这些途径。

AIRC 5x1000 项目中产生的临床前和临床证据表明，在选定的乳腺癌病例中，BP 能够通过 MVA 途径干扰 YAP/TAZ 表达。 这种活性可能是 BP 作为抗肿瘤药物的作用机制的一部分。

与 BP 类似，其他药物也能够调节 MVA 通路。 他汀类药物，也称为 HMG-CoA 还原酶抑制剂，是一类降脂药物，可抑制 HMG-CoA 还原酶，而 HMG-CoA 还原酶在胆固醇的产生中起着核心作用。 他汀类药物通过甲羟戊酸途径抑制甾醇的生物合成。 从上面可以看出，他汀类药物可能的抗肿瘤作用可以用已经为 BP 描述的相同作用机制准确预测，即通过干扰 MVA 轴。 实际上，随着时间的推移，不同的回顾性分析研究了他汀类药物的抗肿瘤活性，结果相互矛盾。 在乳腺癌中，一个更强大的信号已经被回顾性报道，最近，前瞻性研究已经探究了他汀类药物在术前乳腺癌环境中的出色抗肿瘤活性。 由于 BPs 和他汀类药物作用于相同的甲羟戊酸途径，因此在临床前模型中预测并报告了 BPs 和他汀类药物组合的协同抗肿瘤作用，特别是在富含突变体 p53 和 YAP/TAZ 表达的三阴性乳腺癌病例中。

综上所述，本文提出的临床试验旨在研究唑来膦酸盐 (zol) 和他汀类药物 (atorvastatin) 组合在接受新辅助化疗的 TNBC 患者中的抗肿瘤临床活性。 该项目的结果可能最终有助于通过重新定位临床批准的低毒药物，在 TNBC 中推出一种新的联合治疗方法，能够靶向乳腺癌细胞代谢的相关杰作。

该研究的主要目的是在 TNBC 患者中解决术前标准化疗与唑来膦酸盐 (zol) 和阿托伐他汀相关或无关的抗肿瘤活性，通过其对 YAP 和 TAZ 免疫化学 (IHC) 表达的影响来衡量，这些表达被认为是共同的- 主要目标（概念验证目标）。

主要临床目标是评估与唑来膦酸盐和阿托伐他汀相关的新辅助标准化疗联合治疗的抗肿瘤活性，通过 TNBC 患者新辅助治疗后获得的病理完全缓解 (pCR) 的比例来衡量。

次要目标是：1) 根据高/低 p53 水平评估与唑来膦酸盐 (zol) 和阿托伐他汀相关或无关的术前标准化疗的抗肿瘤活性，通过其对 YAP 和 TAZ IHC 表达的影响以及pCR 的比例； 2) 就无病生存期 (DFS) 和总生存期 (OS) 而言，解决与或不与唑来膦酸盐/阿托伐他汀组合相关的新辅助化疗的疗效； 3) 研究研究治疗的安全性； 4) 研究在核心活检和确定性手术时收集的肿瘤组织中 YAP 和 TAZ 基因表达 (RNA-Seq) 的治疗调节（上调/下调）； 5) 解决福尔马林固定石蜡包埋 (FFPE) 诊断核心活检肿瘤块和手术收集的肿瘤组织中 IHC 对 Ki67 表达的调节。

符合资格标准的患者将被随机分配接受基于标准蒽环类药物/紫杉烷类的新辅助化疗 (ARM A) 或与上述新辅助化疗相关的唑来膦酸盐和阿托伐他汀的组合 (ARM B)。

标准的基于蒽环类药物/紫杉烷类的新辅助 CT 将根据双臂的标准护理进行；在 ARM B 中，新辅助化疗之后将静脉注射唑来膦酸 4 mg。 （每 3/4 周一次）和阿托伐他汀 80 mg/天，持续 6 个月的治疗（根据新辅助 cht 的持续时间，接受剂量密集方案治疗的患者除外，他们将接受唑来膦酸盐和阿托伐他汀 4.5 个月） .

在注册之前，福尔马林固定石蜡包埋 (FFPE) 诊断核心活检标本将由调查现场病理学家进行分析，以确定是否存在侵入性 TNBC 以及 IHC 的 p53 和 Ki67 值。 然后在最终手术时重复 p53 和 Ki67 评估。 入组后，将通过 RNA-Seq 和 IHC 分别检测 FFPE 诊断核心活检的 YAP 和 TAZ 基因和蛋白表达。 然后在确定性手术时重复相同的评估。

研究由两个阶段组成。 在第一阶段，患者将被随机分配到上述两个研究治疗组中的一个。 YAP 和 TAZ IHC 表达在手术中相对于核心活检分析的相对减少将作为概念终点的主要证据进行评估。 包含唑来膦酸盐和阿托伐他汀的实验组将被认为值得进一步开发，如果在手术中 YAP/TAZ IHC 表达相对减少方面的显着差异将在两种蛋白质中的至少一种中被识别出来，就核心活检分析而言. 如果观察到 YAP 或 TAZ 表达的这种减少，则在第二阶段将仅在实验组 (ARM B) 中招募患者，而控制组 (ARM A) 将被视为校准组。 此外，通过新辅助治疗后获得 pCR 的患者比例测量的与唑来膦酸盐和阿托伐他汀相关的新辅助标准化疗组合的抗肿瘤活性将被评估为主要临床终点。

将使用 NCI CTCAE 版本 4.03 提供的分级定义和标准监测患者的 AE。 无病生存期（DFS）和总生存期（OS）将作为次要终点进行评估。 所有患者所需的治疗后随访程序包括根据 RECIST 标准版本 1.1 进行的乳房 X 线照相术和乳房超声扫描的疾病评估，以评估肿瘤负荷和 DFS，以及根据临床实践计划的确定性手术后的访问报告任何新的不良事件或现有事件的变化，以便收集次要终点的数据。

将有 102 名（第一阶段）至 154 名（第二阶段）患者参加该临床试验。 项目总工期预计为36个月，其中20个月用于第一阶段的执行（招募、患者随访和数据分析），随后12个月用于第二阶段的运行。 十五个实验中心将参与这项研究。