Preventivní podávání ketaminu pro kontrolu bolesti po torakotomii

Thorakotomie je jedním z nejbolestivějších chirurgických řezů. Nedostatečná kontrola bolesti může mít několik škodlivých účinků, včetně zvýšené pooperační morbidity a opožděného zotavení a také výskytu posttorakotomického syndromu. Proto je rozhodující výběr účinného analgetického režimu pro hrudní chirurgii. S různým úspěchem bylo použito mnoho strategií včetně interkostální nervové blokády, intrapleurální analgezie, lumbální nebo hrudní epidurální, paravertebrální blokády, intravenosních narkotik, intratekálních nebo epidurálních narkotik nebo transkutánní nervové stimulace. Otevřenou otázkou však zůstává ideální strategie. Různé faktory včetně traumatu hrudní stěny, hrudních útrob, bránice a mezižeberních nervů se podílejí na rozvoji torakotomické bolesti. V důsledku multifaktoriální geneze bolesti po torakotomii se tedy zdá být účinnější multimodální analgetický přístup spíše než jediná metoda, protože blokuje škodlivé vstupy na různé cíle a úrovně cest bolesti.

Ketamin je antagonista N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru, který nejen ruší periferní aferentní škodlivou stimulaci, ale může také zabránit centrální senzibilizaci nociceptorů, jak bylo prokázáno ve studiích na zvířatech. V hrudní chirurgii existují protichůdné výsledky o účinnosti ketaminu při kontrole bolesti v důsledku různé dávky, typu operace/pacienta a pooperačního analgetického režimu používaného v různých studiích. Mathew a kol. v nedávném přehledu dospěl k závěru, že přidání nízké dávky ketaminu k intravenózní morfinové analgezii po torakotomii bylo bezpečné a mohlo by poskytnout významně lepší úlevu od bolesti a snížení spotřeby morfinu ve srovnání s placebem. D'Alonzo a kol. zjistili, že podání jedné dávky ketaminu před řezem hrudníku nedokázalo významně snížit skóre bolesti a zánětu v prvních 24 pooperačních hodinách. Podobně Yazigi a kol. uvedli, že preemptivní intravenózní nízká dávka ketaminu následovaná kontinuálním podáváním během operace nesnížila skóre akutní bolesti a doplňkovou spotřebu morfinu. Jiné studie uvádějí, že epidurální infuze ketaminu před torakotomií nebo během hrudní chirurgie poskytuje lepší pooperační analgezii ve srovnání se skupinou s placebem nebo skupinou s epidurálním ropivakainem. V této studii výzkumníci předpokládali, že preventivní podávání ketaminu zesílí účinek intravenózního opioidu analgezie se snížením skóre bolesti, zánětlivou odpovědí a spotřebou morfinu bez zvýšení morbidity u pacientů podstupujících torakotomii.

Jednalo se o jednocentrovou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou, prospektivní studii s paralelními skupinami. Pacienti byli náhodně rozděleni tak, aby před torakotomií dostali 1 mg/kg ketaminu (ketaminová skupina) nebo ekvivalentní dávku normálního fyziologického roztoku (skupina placebo) v poměru 1:1. Všem pacientům bylo pooperačně intravenózně podáván morfin jako další analgetický režim. Primárním cílem byla úleva od bolesti měřená pomocí vizuální analogové stupnice v klidu. Sekundárními cílovými body bylo snížení zánětlivé odpovědi vyjádřené hladinami c-reaktivního proteinu v plazmě, spotřeba morfinu a míra vedlejších účinků. Měření byla provedena 6; 12; 24; 36; a 48 pooperačních hodin.