Forebyggende administrering av ketamin for å kontrollere smerte etter torakotomi

Thorakotomi er et av de mest smertefulle kirurgiske snittene. Utilstrekkelig kontroll av smerte kan ha flere skadelige effekter, inkludert økt postoperativ morbiditet og forsinket restitusjon samt forekomst av post-torakotomisyndrom. Derfor er det avgjørende å velge et smertestillende effektregime for thoraxkirurgi. Mange strategier inkludert interkostal nerveblokk, intra pleural analgesi, lumbal eller thorax epidural, paravertebral blokkering, intravenøse narkotika, intratekale eller epidurale narkotika eller transkutan nervestimulering har blitt brukt med variert suksess. Imidlertid forblir den ideelle strategien et åpent spørsmål. Ulike faktorer, inkludert traumer av brystvegg, innvoller i thorax, mellomgulv og interkostale nerver, er enig med utviklingen av thorakotomismerte. På grunn av multifaktoriell opprinnelse av smerte etter torakotomi ser det ut til at en multimodal smertestillende tilnærming snarere enn en enkelt metode er mer effektiv fordi den blokkerer skadelig input ved forskjellige mål og nivåer av smerteveier.

Ketamin er en antagonist av N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptor som ikke bare fjerner perifer afferent skadelig stimulering, men det kan også forhindre sentral sensibilisering av nociceptorer som vist i dyrestudier. Ved thoraxkirurgi er det motstridende resultater på effekten av ketamin for å kontrollere smerte på grunn av forskjellig dose, type operasjon/pasient og postoperativ smertestillende regime brukt i de ulike studiene. Mathew et al. i en nylig gjennomgang konkluderte med at tilsetning av lavdose ketamin til intravenøs morfinanalgesi etter torakotomi var trygt og kunne gi en betydelig bedre smertelindring og reduksjon av morfinforbruket sammenlignet med placebo. D'Alonzo et al. fant at administrering av en enkelt dose ketamin før brystsnittet ikke klarte å redusere smerteskårene og betennelsen betydelig i de første 24 postoperative timene. Tilsvarende har Yazigi et al. rapporterte at forebyggende intravenøs lavdose ketamin etterfulgt av kontinuerlig administrering under operasjonen ikke reduserte akutte smerteskår og supplerende morfinforbruk. Andre studier rapporterte at epidural infusjon av ketamin før torakotomi eller under thoraxkirurgi gir bedre postoperativ analgesi sammenlignet med placebogruppe eller epidural ropivakaingruppe. I denne studien antok etterforskerne at forebyggende administrering av ketamin ville potensere effekten av intravenøs opioid analgesi med reduksjon av smerteskår, inflammatorisk respons og morfinforbruk uten økende sykelighet hos pasienter som gjennomgår torakotomi.

Dette var en enkeltsenter, dobbeltblind, placebokontrollert, parallell-gruppe, prospektiv studie. Pasientene ble tilfeldig tildelt 1 mg/kg ketamin (Ketamingruppen) eller en ekvivalent dose med normal saltvann (Placebogruppen) før torakotomi i forholdet 1:1. Alle pasienter fikk postoperativt intravenøs morfinadministrering som ekstra analgetisk regime. Primært endepunkt var smertelindring målt med Visual Analogue Scale i hvile. De sekundære endepunktene var reduksjonen av inflammatorisk respons uttrykt av plasma c-reaktive proteinnivåer, morfinforbruket og frekvensen av bivirkninger. Målingene ble utført 6; 12; 24; 36; og 48 timer etter operasjonen.