L'administration préemptive de kétamine pour contrôler la douleur post-thoracotomie

La thoracotomie est l'une des incisions chirurgicales les plus douloureuses. Un contrôle inadéquat de la douleur peut avoir plusieurs effets néfastes, notamment une augmentation de la morbidité postopératoire et un retard de récupération ainsi que la survenue d'un syndrome post-thoracotomie. Par conséquent, le choix d'un régime analgésique efficace pour la chirurgie thoracique est essentiel. De nombreuses stratégies, y compris le bloc nerveux intercostal, l'analgésie intra-pleurale, la péridurale lombaire ou thoracique, le bloc paravertébral, les narcotiques intraveineux, les narcotiques intrathécaux ou périduraux ou la stimulation nerveuse transcutanée ont été utilisées avec un succès variable. Cependant, la stratégie idéale reste une question ouverte. Différents facteurs, notamment un traumatisme de la paroi thoracique, des viscères thoraciques, du diaphragme et des nerfs intercostaux, contribuent au développement de la douleur de thoracotomie. Ainsi, en raison de la genèse multifactorielle de la douleur après thoracotomie, une approche analgésique multimodale plutôt qu'une méthode unique semble être plus efficace car elle bloque les entrées nocives à différentes cibles et niveaux des voies de la douleur.

La kétamine est un antagoniste du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui non seulement supprime la stimulation nocive afférente périphérique, mais peut également empêcher la sensibilisation centrale des nocicepteurs, comme le montrent les études sur les animaux. En chirurgie thoracique, il existe des résultats contradictoires sur l'efficacité de la kétamine pour le contrôle de la douleur en raison des différentes doses, du type de chirurgie/patient et du régime analgésique postopératoire utilisé dans les différentes études. Mathieu et al. dans une revue récente a conclu que l'ajout de kétamine à faible dose à l'analgésie morphinique intraveineuse après une thoracotomie était sûr et pouvait fournir un meilleur soulagement de la douleur et une réduction de la consommation de morphine par rapport au placebo. D'Alonzo et al. ont constaté que l'administration d'une dose unique de kétamine avant l'incision thoracique n'a pas réussi à réduire de manière significative les scores de douleur et l'inflammation au cours des 24 premières heures postopératoires. De même, Yazigi et al. ont rapporté que la kétamine intraveineuse préemptive à faible dose suivie d'une administration continue pendant la chirurgie ne diminuait pas les scores de douleur aiguë et la consommation supplémentaire de morphine. D'autres études ont rapporté que la perfusion péridurale de kétamine avant la thoracotomie ou pendant la chirurgie thoracique fournit une meilleure analgésie postopératoire par rapport au groupe placebo ou au groupe ropivacaïne péridurale. analgésie avec réduction des scores de douleur, de la réponse inflammatoire et de la consommation de morphine sans augmentation de la morbidité chez les patients subissant une thoracotomie.

Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique, en double aveugle, contrôlée par placebo, en groupes parallèles. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir 1 mg/kg de kétamine (groupe kétamine) ou une dose équivalente de solution saline normale (groupe placebo) avant la thoracotomie dans un rapport de 1:1. Tous les patients ont reçu une administration postopératoire de morphine par voie intraveineuse comme traitement analgésique supplémentaire. Le critère d'évaluation principal était le soulagement de la douleur mesuré avec l'échelle visuelle analogique au repos. Les critères d'évaluation secondaires étaient la réduction de la réponse inflammatoire exprimée par les taux plasmatiques de protéine C-réactive, la consommation de morphine et le taux d'effets secondaires. Les mesures ont été effectuées 6; 12; 24; 36; et 48 heures postopératoires.