Förebyggande administrering av ketamin för att kontrollera smärta efter torakotomi

Torakotomi är ett av de mest smärtsamma kirurgiska snitten. Otillräcklig kontroll av smärta kan ha flera skadliga effekter, inklusive ökad postoperativ sjuklighet och försenad återhämtning samt förekomst av post-torakotomisyndrom. Därför är det viktigt att välja en effektiv smärtlindrande behandling för bröstkorgskirurgi. Många strategier inklusive interkostalt nervblock, intra pleural analgesi, lumbal eller thorax epidural, paravertebral blockering, intravenösa narkotika, intratekala eller epidurala narkotika eller transkutan nervstimulering har använts med varierande framgång. Den ideala strategin förblir dock en öppen fråga. Olika faktorer inklusive trauma av bröstväggen, bröstkorgen, diafragman och interkostala nerver överensstämmer med utvecklingen av torakotomismärta. På grund av multifaktoriell uppkomst av smärta efter torakotomi verkar ett multimodalt analgetiskt tillvägagångssätt snarare än en enda metod vara mer effektivt eftersom det blockerar skadlig input vid olika mål och nivåer av smärtvägar.

Ketamin är en antagonist av N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptor som inte bara avskaffar perifer afferent skadlig stimulering, utan det kan också förhindra central sensibilisering av nociceptorer, vilket visats i djurstudier. Vid thoraxkirurgi finns motsägelsefulla resultat på effekten av ketamin för att kontrollera smärta på grund av olika dos, typ av operation/patient och postoperativ analgetisk regim som används i de olika studierna. Mathew et al. i en nyligen genomförd granskning drog slutsatsen att tillsats av lågdos ketamin till intravenös morfinanalgesi efter torakotomi var säkert och kunde ge en signifikant bättre smärtlindring och minskning av morfinkonsumtionen jämfört med placebo. D'Alonzo et al. fann att administrering av en enstaka dos av ketamin före ett bröstsnitt misslyckades med att signifikant minska smärtpoängen och inflammationen under de första 24 timmarna efter operationen. På liknande sätt har Yazigi et al. rapporterade att förebyggande intravenös lågdos ketamin följt av kontinuerlig administrering under operation inte minskade akuta smärtpoäng och kompletterande morfinkonsumtion. Andra studier rapporterade att epidural infusion av ketamin före torakotomi eller under bröstkirurgi ger bättre postoperativ analgesi jämfört med placebogruppen eller epidural ropivakaingruppen. I den aktuella studien antog forskarna att förebyggande administrering av ketamin skulle potentiera effekten av intravenös opioid analgesi med minskning av smärtpoäng, inflammatorisk respons och morfinkonsumtion utan ökad sjuklighet hos patienter som genomgår torakotomi.

Detta var en enkelcenter, dubbelblind, placebokontrollerad, prospektiv parallellgruppsstudie. Patienterna tilldelades slumpmässigt att få 1 mg/kg ketamin (ketamingruppen) eller en ekvivalent dos av normal koksaltlösning (Placebogruppen) före torakotomi i förhållandet 1:1. Alla patienter fick postoperativt intravenös morfinadministrering som ytterligare analgetisk regim. Primär slutpunkt var smärtlindring mätt med Visual Analogue Scale i vila. De sekundära slutpunkterna var minskningen av inflammatoriskt svar uttryckt av plasma c-reaktiva proteinnivåer, morfinkonsumtionen och graden av biverkningar. Mätningarna utfördes 6; 12; 24; 36; och 48 timmar efter operationen.