3D tištěné lešení pro konzervaci hřebene po extrakci zubu

Půjde o prospektivní, nezaslepenou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii u dospělých pacientů, kteří vyžadují extrakci jednoho zubu a kteří jsou po extrakci vhodní pro terapii zubními implantáty. Účastníci budou náhodně rozděleni klinickým lékařem pomocí zapečetěných obálek, které připravila nezávislá strana, do testovací nebo kontrolní skupiny v poměru 1:1:

Testovací skupina: vložení PCL-TCP lešení po extrakci zubu Kontrolní skupina: žádná mezera po extrakci zubu

Navrhované intervence studie 110 pacientů, kteří dají písemný souhlas s účastí ve studii, bude přijato z oddělení ústní a čelistní chirurgie a záchovné stomatologie v NDCS.

Pacient se může znovu zúčastnit studie pro jiné vhodné místo zubů. Opakovaná účast (y) se může konat na stejné nebo samostatné návštěvě.

Příprava před extrakcí Budou pořízeny zubní modely a standardizované zubní rentgenové snímky, včetně periapikálního a ortopantomogramu. Přizpůsobený akrylový dentální stent bude vyroben jako referenční nástroj pro standardizované měření rozměrů hřebene. Na akrylovém stentu v místě zamýšlené extrakce budou provedeny tři značky (mezio-bukální, střední-bukální, disto-bukální).

Chirurgická extrakce a správa zásuvky

V lokální anestezii se zvedne trapézový bukální mukoperiostální lalok a provede se atraumatická extrakce zubu. Zubní lůžko bude důkladně vyčištěno a případná granulační tkáň bude kyretována. Akrylový měřící stent bude poté umístěn jeho nasazením na sousední zuby a pomocí periodontální sondy (PCPUNC15; Hu-Friedy USA) budou provedena následující měření:

Výška hřebene Bude měřena nepřímo jako svislá vzdálenost od každé referenční značky na stentu k okrajové kosti lůžka zubu v meziobukálních, středních bukálních a distobukálních aspektech (obrázek 1) a bude zaznamenána jako RHmeb1, RHmib1 respektive RHdb1.

Šířka hřebene Bude to horizontální vzdálenost od bukálního aspektu k lingválnímu/palatinovému aspektu alveolárního hřebene ve střední bukální oblasti extrakčního hrdla (RW1).

Všechna měření budou prováděna 2 nezávislými stranami. Měření, která se liší o méně než nebo rovna 1 mm, budou zprůměrována. Ty, které se liší o více než 1 mm, se budou opakovat a strany dosáhnou konsensu. Všechna měření budou aproximována s přesností na 0,5 mm.

Extrakční zásuvky budou pro testovací a kontrolní skupiny spravovány odlišně:

Testovací skupina

PCL-TCP lešení:

PCL-TCP lešení dodá Osteopore International (Singapur). Lešení budou vyrobena nejnovějšími technikami FDM (FDM 3000; Stratasys, Eden Prairie, MN), v prostředí čistých prostor třídy 10K. Každé lešení bude mít vzor rozložení 0°/60°/120°, pórovitost 70 % a bude mít kuželovitý tvar. Lešení bude mít typickou voštinovou strukturu s propojenými rovnostrannými trojúhelníky pravidelné porézní morfologie. Budou jednotlivě baleny a sterilizovány pomocí gama záření.

Jedna nebo více vhodných velikostí lešení bude vybráno (malé nebo velké) na základě zubu, který má být extrahován. Během operace bude lešení tvarováno řezáním a holením skalpelem tak, aby těsně přiléhalo k extrakčnímu hrdlu v polovině až dvou třetinách hřebenu. Kolagenová membrána bude umístěna přes lešení na hřebenové straně objímky. Periosteum bukální laloky bude poté naříznuto, aby bylo umožněno primární uzavření bez napětí stehem 4/0 Vicryl®.

Kontrolní skupina Do extrakčního hrdla nebude vložena žádná výplň, ale podobně jako u testovací skupiny bude přes hřebenovou část hrdla umístěna kolagenová membrána a periost bukální chlopně bude naříznut, aby bylo umožněno primární uzavření bez napětí se stehem 4/0 Vicryl®.

Bezprostředně po operaci se provede periapikální rentgenový snímek místa extrakce pomocí standardizovaných nastavení. Bude předepsána 5denní kúra amoxicilinu (nebo klindamycinu, pokud je pacient alergický na penicilin) ​​společně s analgetikem a ústní vodou chlorhexidin diglukonát 0,2%. Stehy budou odstraněny 1 týden po operaci. Operační místo bude klinicky vyšetřeno na jakékoli známky infekce nebo dehiscence rány. V případě potřeby bude vystavena dočasná zubní protéza. Zubní protéza překrývající místo extrakce se zcela uvolní.

Fáze I Chirurgie zubního implantátu Chirurgické umístění zubního implantátu bude provedeno 6 měsíců po extrakci zubu. Před operací budou pořízeny rentgenové snímky, včetně periapikálního místa studie. Po lokální anestezii a elevaci mukoperiostálního laloku v plné tloušťce bude toto místo klinicky sledováno z hlediska jakýchkoli známek zánětu, infekce a přítomnosti prorůstání vláknité nebo kostní tkáně. Stejný přizpůsobený akrylový stent použitý pro pouzdro v době extrakce zubu bude použit pro měření nových rozměrů výšky hřebene způsobem podobným tomu, který byl popsán dříve. Naměřené hodnoty budou zaznamenány jako RHmeb2, RHmib2 a RHdb2. Šířka hřebene bude měřena výše popsaným způsobem a zaznamenána jako RW2.

Pacient v testovací nebo kontrolní skupině bude v této fázi vyřazen ze studie, pokud se zjistí, že místo extrakce prodělalo rozsáhlou kostní resorpci, která vyžaduje simultánní kostní štěp s umístěním implantátu nebo předimplantační kostní štěp s opožděným umístění implantátu.

Před umístěním implantátu bude pomocí trepanové frézy (3i Implant Innovations Inc., USA) získáno jádro kosti o průměru 2 mm a délce 6 mm v zahojeném extrakčním místě. Jádro kosti bude fixováno a uloženo v 10% neutrálním pufrovaném formalínu a odesláno ke skenování pomocí mikropočítačové tomografie (mikro CT) a histologické preparaci.

Místo implantátu bude připraveno pomocí postupných vrtáků podle chirurgického protokolu pro zubní implantáty Straumann® (Institut Straumann AG, Basilej, Švýcarsko). Poté bude vložen dentální implantát (Straumann® Bone Level) vhodné délky a průměru při zaváděcím momentu mezi 20 Ncm a 40 Ncm. Po umístění zubního implantátu bude kvocient stability implantátu (ISQ) měřen pomocí analýzy rezonanční frekvence (RFA) pomocí přístroje Osstell®. Přes implantát bude umístěn krycí šroub. V případě potřeby se provede uvolňovací řez periostu a operační rána se uzavře primárně pomocí 4/0 Vicryl®.

Pooperačně bude předepsána 5denní kúra amoxicilinu (nebo klindamycinu, pokud byl pacient alergický na penicilin), spolu s analgetikem a ústní vodou chlorhexidin diglukonát 0,2 %. Stehy budou odstraněny 1 týden po operaci. Operační místo bude klinicky vyšetřeno na jakékoli známky infekce nebo dehiscence rány. Zubní protéza překrývající místo extrakce se zcela uvolní.

Operace zubních implantátů fáze II Tato operace bude provedena 3 měsíce po operaci zubních implantátů fáze I. Místo bude sledováno z hlediska jakýchkoli známek zánětu, infekce a také klinické stability zubního implantátu. ISQ bude měřeno RFA pomocí přístroje Osstell® před připojením hojícího pilíře.

Analýzy

1. Klinická analýza kostní resorpce

   Vypočte se množství vertikální resorpce kosti v milimetrech (mm) ve 3 aspektech:

   Mesio-bukální: RHmeb2 - RHmeb1 Střední-bukální: RHmib2 - RHmib1 Disto-bukální: RHdb2 - RHdb1

   Vypočte se množství horizontální resorpce kosti v milimetrech ve středním bukálním aspektu:

   RW1 - RW2

2. ISQ ISQ ve fázi I a II operace zubního implantátu bude měřena 2 nezávislými stranami pomocí RFA pro testovací i kontrolní skupinu.
3. Stupnice hodnocení radioopacity Stupeň radioopacity zubní objímky pozorovaný na periapikálním rentgenovém snímku pořízeném 6 měsíců po extrakci v testované i kontrolní skupině bude klasifikován podle následující stupnice.

1 = radiopropustnost podobná zubnímu lůžku* 2 = zvýšená radioopacita, ale menší než okolní kost 3 = zvýšená radioopacita podobná okolní kosti 4 = zvýšená radioopacita více než okolní kost

* ve srovnání s výchozím periapikálním odběrem zubní objímky bezprostředně po chirurgické extrakci

Vyšetřovatel provádějící klasifikaci bude zaslepený vůči seskupení rentgenových snímků.

4) Mikro CT analýza

Kvantitativní analýza kostní regenerace v testovaných a kontrolních vzorcích bude provedena pomocí micro CT (SkyScan 1076, Kontich, Belgie). Vzorky, sestávající z jádra kosti o průměru 2 mm a délce 6 mm, budou umístěny do držáku vzorků a snímány o 180° v prostorovém rozlišení 30 μm. Obrazová data ze skenovaných rovin budou následně prahována, rekonstruována pro vytvoření 3D snímků a analyzována pomocí softwaru VGStudio Max 1.1 a CT Analyzer (Volume Graphics GmbH, Heidelberg, Německo). Oblast zájmu (ROI) bude definována hranicemi vzorku každého řezu. ROI bude interpolována po celé délce vzorku, aby se vytvořil zájmový objem (VOI). Chcete-li vybrat oblast pro kost, bude ručně nastaven práh určující kost a bude udržován konstantní pro všechny snímky. Procentuální objem kosti (BV %) se získá z poměru objemu kosti (BV) k celkovému objemu (TV):

BV% = BV/TV

5) Histologická analýza Po mikro CT skenování budou vzorky dehydratovány v odstupňované sérii etanolu, zalité do glykolmethakrylátové pryskyřice a polymerovány. Blok se ořízne, aby se odstranil přebytečný plast, průmyslovou vertikální pásovou pilou a podél své dlouhé osy se rozřeže diamantovou pásovou pilou (standardní pila EXAKT). Broušené leštěné řezy o tloušťce 10 μm budou vyrobeny pomocí mikro brusného systému EXAKT (EXAKT Technologies, Inc., Oklahoma City, OK) a následně budou obarveny hematoxylinem a eosinem (H&E), Goldnerovým trichromem a von Kossa pro deskriptivní histologii.

(iii) Metody ochrany proti jiným zdrojům zkreslení (např. zaslepení nebo maskování. Pokud zaslepení není možné, vysvětlete proč a uveďte podrobnosti o navržených alternativních metodách nebo důsledcích pro interpretaci výsledků zkoušek)

Vzhledem k tomu, že tato studie bude porovnávat použití zařízení v zubní objímce (testovací skupina) versus žádné zařízení (kontrolní skupina), zaslepení není možné. Pro snížení zkreslení provedou 2 nezávislé strany měření rozměru hřebene a ISQ.

Vyšetřovatel provádějící klasifikační stupnici radiopacity bude zaslepený vůči seskupení rentgenových snímků. Zaslepení pro mikro CT a histologické analýzy není možné, protože přítomnost/nepřítomnost PCL-TCP skafoldu bude ve vzorcích zřejmá.