Selektivní odstranění měkkého dentinu vs selektivní odstranění pevného dentinu u hlubokých lézí zadního kazu

V posledních letech narůstá počet studií zpochybňujících konvenční odstranění kazové tkáně, zejména u hlubokých kazových lézí (1). V konceptu konvenčního odstranění tkáně zubního kazu jsou „postižený dentin“ a „infikovaný dentin“ široce používané termíny, které byly definovány Masslerem (2) v 60. letech 20. století. Podle této koncepce je odstranění infikovaného dentinu kontaminovaného bakteriemi a zbývajícího postiženého dentinu detekováno jako firma navržená pro léčbu kavitovaných kazových lézí. V poslední době se tato technika odstraňování nazývá jako selektivní odstranění do pevného dentinu (SRFD) a zdá se, že zvyšuje potenciální riziko expozice dřeně nebo ztráty vitality dřeně u hlubokých kazových lézí, které radiograficky rozšiřují ¾ dentinové tkáně (3). V případě expozice dřeně je přímá překrytí dřeně léčbou volby pro zub s vitální dřeňou a bez jakýchkoli prediktorů zánětu, jako je prodloužené krvácení. Nicméně podle výsledků dlouhodobé (5-10 let) retrospektivní studie hodnotící léčebný výsledek přímého překrytí pulpy hydroxidem vápenatým mělo 44,5 % ve skupině 5 let a 79,9 % ve skupině 10 let pooperační kořen ošetření kanálků nebo extrakce (4). Podobně další retrospektivní studie ukázala, že během prvního roku po přímém překrytí dřeně hydroxidem vápenatým mělo téměř 10 % a po 5 letech téměř 20 % zubů nepříznivý výsledek léčby (5). Podle výsledků těchto studií Zdá se, že míra přežití přímo překryté dřeňové tkáně hydroxidem vápenatým se postupem času snižuje.

V poslední době si Biodentine (BD; Septodont, St Maur-des-Fosses, Francie), což je materiál na bázi křemičitanu vápenatého, získal oblibu pro ošetření pulp caping. V nedávné prospektivní longitudinální randomizované kontrolované studii vitálních stálých zubů s hlubokým kazem byla úspěšnost Biodentinu hlášena po 3 letech 91,7 % [6]. Kromě materiálu zvoleného pro překrytí pulpy byly nedávno doporučeny některé další strategie, jako je selektivní odstranění měkkého dentinu (SRSD), pro léčbu hlubokých kazových lézí s cílem snížit riziko expozice pulpy.

Podle zprávy skupiny International CariesConsensus Collaboration (ICCC) se SRSD důrazně doporučuje u hlubokých kavitovaných lézí zasahujících do ¾ dentinové tkáně. Měkká kazivá tkáň je ponechána na dřeni, aby se zabránilo expozici dřeně, a periferní sklovina a dentin jsou upraveny na tvrdý dentin, aby bylo zajištěno hermetické uzavření a trvanlivost náhrady.

V literatuře je jen velmi málo studií zabývajících se klinickým úspěchem SRSD, inkompletním odstraněním kazu (ICR) nebo částečným odstraněním kazu (PCR). V dlouhodobé (10 let) prospektivní klinické studii byla úspěšnost techniky PCR hlášena jako 90 % po 3 letech, 82 % po 5 letech a % 63 po 10 letech [7]. V jiné klinické studii porovnávající 24měsíční zdravotní výsledky pulpy PCR a celkové odstranění zubního kazu (TCR) v primárních molárech nebyl hlášen žádný významný rozdíl mezi těmito dvěma technikami odstraňování a snížené riziko expozice dřeně pomocí techniky PCR (8). V nedávno publikovaném přehledu bylo oznámeno, že SRSD se zdá být nejlepší možností pro léčbu hlubokých kazových lézí a zbývající kazová tkáň v blízkosti dřeně zřejmě neovlivňuje životnost výplní (9). V aktuálně dostupné literatuře lze nalézt mnoho vědeckých důkazů o klinickém úspěchu SRSD a SRFD exkavačních metod pro hluboké kariézní léze ve stálých zubech. Kromě toho jsou zapotřebí klinické zkoušky k prokázání kombinovaného účinku strategií odstraňování kazů a materiálů na bázi křemičitanu vápenatého.

Cílem této studie je srovnání klinické úspěšnosti SRSD a SRFD technik u zadních hlubokých kazových lézí stálých zubů. Tato studie bude provedena jako prospektivní randomizovaná, dvojitě zaslepená, klinická studie se 2 paralelními skupinami. Do studie budou pozváni potenciální pacienti navštěvující zubní kliniky Istanbul Medipol University v Istanbulu s hlubokými lézemi zadního kazu. Pacienti splňující kritéria pro zařazení budou vybráni a randomizováni do skupiny SRSD a skupiny SRFD blokovou randomizací v poměru 2,1.

Po udělení souhlasu s účastí ve studii bude proveden definovaný klinický postup pro každou skupinu. Ve skupině SRFD (skupina B) bude po odstranění zubního kazu aplikován materiál na bázi kalciumsilikátu dentinu (Biodentine). Pokud vykopávky vedly k expozici dřeně, provede se pulp-capping materiálem na bázi křemičitanu vápenatého a tito pacienti budou randomizováni do jiné skupiny (skupina PC). Pacienti ve skupině SRSD budou randomizováni do dvou podskupin jako skupina A a skupina C Ve skupině A bude po odstranění kazu aplikován materiál na bázi kalciumsilikátu měkkého dentinu (Biodentine). Ve skupině C po odstranění kazu bude aplikován univerzální adhezivní materiál bez nanášení materiálu na bázi křemičitanu vápenatého. Všechny výplně budou provedeny stejným operátorem za použití stejného univerzálního adheziva a pryskyřičného kompozitního materiálu. Pozorovatelé (dva nezávislí pozorovatelé) a pacienti budou oslepeni pro vlastní prováděnou intervenci.

Primárním výstupem studie je srovnání klinické úspěšnosti SRSD a SRFD technik klinickým a radiografickým vyšetřením po 3 měsících, 6 měsících, 1 roce a 2 letech. Sekundárním výsledkem studie je zjistit, zda materiály na bázi křemičitanu vápenatého mají vliv na úspěšnost léčby. Statistická srovnání budou provedena mezi skupinou A a skupinou B pro primární výsledek a mezi skupinou A a skupinou C pro sekundární výsledek.