Subakromiální injekce pro syndrom subakromiální bolesti v rameni – anterolaterální vs. zadní přístup

Pacienti, kteří se dostaví na ortopedickou ambulanci se syndromem subakromiální bolesti (poruchy jako subakromiální burzitida, tendinopatie rotátorové manžety, kalcifická tendinitida, subakromiální zánět s natržením rotátorové manžety v částečné tloušťce), jsou zpočátku kromě fyzioterapie léčeni subakromiální injekcí steroidů. období 3 měsíců. To platí pro pacienty, kteří předtím nepodstoupili žádnou jinou léčbu, stejně jako pro pacienty, kteří podstoupili předchozí fyzioterapii nebo steroidní injekce před podáním. Pacienti, kteří nechtějí podstoupit nabízenou léčbu, jsou léčeni buď jednoduchou analgezií, vlastní fyzioterapií nebo chirurgickým zákrokem.

Když pacient s jedním z výše uvedených stavů souhlasí s tím, že bude pokračovat s injekcí steroidů s následnou fyzioterapií, injekce steroidu se podá při nejbližší příležitosti. Steroidní injekce se podává do subakromiálního prostoru buď pomocí anterolaterálního (přední strana) přístupu (1 cm pod a za přední hranu akromia s jehlou směřující k spodní ploše akromia) nebo pomocí zadního (zadního bočním přístupem (1 cm níže a mediálně od zadního akromiálního okraje s jehlou směřující k anterolaterální straně akromia). Přesný postup je určen podle preferencí osoby provádějící injekci. Jako rutinu používáme 10ml stříkačku obsahující 10ml 0,25% markainu spolu s 40mg triamcinolonu s jehlou 18 gauge (zelená). Je normální, že si pacienti během injekce stěžují na určité nepohodlí. Pokud pacient pociťuje jakékoli výrazné nepohodlí nebo z jakéhokoli důvodu nemůže tolerovat injekci, pak je injekce přerušena a není znovu zkoušena jiným způsobem.

Po injekci jsou pacienti dotázáni na jakékoli nepohodlí, které pociťují během injekce, a na to, zda se jejich bolest zlepšila či nikoli. Poté projdou protokolem fyzioterapie ramene během následujících 3 měsíců. Pro vedení je vydán protokol, avšak terapeuti mohou podle svého uvážení používat jiné modality. Frekvence návštěv fyzioterapie bude záviset na symptomech pacienta a také na jejich progresi. Pro studijní účely bude uchováván frekvenční záznam těchto setkání, který bude přiřazován k celkovému OSS. Pacienti jsou rutinně sledováni po 3 měsících po injekci, aby bylo možné posoudit jakékoli zlepšení symptomatologie pomocí OSS, vizuálního analogového skóre, dotazníků DASH a SF36. Pokud se symptomy zlepší, není podniknut žádný další zásah. Další dotazníky OSS, vizuální analogové skóre bolesti, DASH a SF36 budou zveřejněny po 6 měsících a 1 roce. Na druhou stranu, pokud je stále trápí symptomy, pak se diskutuje o možnosti dalších injekcí nebo operace.

Cílem této studie je porovnat dva přístupy, které se v současnosti používají pro subakromiální injekce steroidů, a to anterolaterální a zadní přístup, s ohledem na jejich účinnost při zlepšování symptomů ramene. Nebude existovat žádná odchylka od našeho rutinního protokolu kromě randomizace pacientů, kteří souhlasí s účastí v této studii buď na anterolaterální nebo zadní přístup.

V souhrnu jsou to pacienti, kteří jsou na klinice pozorováni se subakromiální patologií a následně je u nich diagnostikován syndrom subakromiální bolesti v rameni, kterým je nabídnuta injekce. Ti, kteří souhlasí s injekcí, budou poté pozváni k účasti ve studii. Všem potenciálním účastníkům bude předán informační leták a bude jim poskytnut dostatek času si jej přečíst, strávit všechny informace a zeptat se na případné otázky, než se rozhodnou ohledně své účasti. Ti, kteří souhlasí s účastí, budou náhodně rozděleni pomocí zapečetěných obálek do jednoho ze dvou přístupů pro injekci. Injekce pak bude aplikována zvoleným přístupem klinikem, který je kvalifikovaný pro provádění postupu. Pacienti budou dotázáni na jakékoli nepohodlí pociťované během injekce, zlepšení bolesti po injekci před opuštěním nemocnice a celkovou spokojenost s injekcí. Poté budou pacienti absolvovat fyzioterapii jako ambulantní pacient jako rutinu a budou vyšetřeni přibližně 3 měsíce po injekci k dalšímu posouzení na klinice. Při této příležitosti se bude hodnocení ramen znovu opakovat. Dotazníky hodnocení ramene budou zveřejněny k vyplnění po 6 měsících a 1 roce (OSS, bolest na analogové stupnici zraku, DASH a SF36) V péči o pacienty nedojde k žádné změně oproti běžné praxi kromě randomizace přístupu použitého pro injekci . Pacienti, kteří jsou pozváni k účasti ve studii a souhlasí s účastí, budou mít o své účasti informováni svého praktického lékaře.

Hodnocení

1. Před injekcí: hodnocení bolesti pomocí vizuálního analogového skóre, klinické hodnocení pohybu ramene a dokončení modifikovaného Oxford Shoulder Score, dotazníků o postižení ramen, paží a rukou a krátkého zdravotního průzkumu formuláře 36.
2. 20-30 minut po injekci: posouzení bolesti pomocí vizuálního analogového skóre
3. Před opuštěním nemocnice: bolest pociťovaná během aplikace injekce a celková spokojenost s injekcí
4. 3 měsíce po injekci: hodnocení bolesti pomocí vizuálního analogového skóre, klinické hodnocení pohybu ramene a dokončení modifikovaného skóre Oxford Shoulder Score, dotazníků o postižení ramen, paží a rukou a krátkého zdravotního průzkumu formuláře 36.
5. 6 měsíců a 1 rok po injekci: hodnocení bolesti pomocí vizuálního analogového skóre a dokončení upraveného Oxford Shoulder Score, dotazníků o postižení ramen, paží a rukou a krátkého zdravotního průzkumu formuláře 36 poštou.

Hlavním výsledkem této studie bude Oxford Shoulder Score (OSS) 3 měsíce po injekci. Kromě standardního OSS bude dotazník zjišťovat celkové symptomy a příznaky, trvání, dominanci ruky, předchozí poranění ramene a předchozí ošetření ramene. Následný dotazník bude identický s úvodním dotazníkem, ale s výjimkou otázek o předchozí léčbě, dominanci ruky, zranění a trvání.

Mezi další demografické údaje, které budou zaznamenány do předem navrženého proforma, patří: počet a frekvence fyzioterapeutických sezení před a po injekci a následná potřeba dalšího řízení.

Tištěné kopie shromážděných dat (dotazníky a formuláře) budou vloženy do poznámek pacienta. Zároveň budou tato data elektronicky zaznamenána do databáze Excel a uložena na zašifrovanou, heslem chráněnou paměťovou kartu. Tato paměťová karta bude uložena v uzamčené kartotéce na ortopedickém oddělení v nemocnici Blackpool Victoria Hospital. Upozornění: Elektronická data nebudou obsahovat ŽÁDNÉ identifikovatelné informace. Účastníci budou identifikováni jedinečným identifikačním číslem studie, které s nimi mohou propojit pouze členové výzkumného týmu.