Randomizovaná kontrolovaná studie PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

POZADÍ

Od roku 2000 zůstávají pokyny pro resuscitaci jednotné pro všechny pacienty se srdeční zástavou a zaměřují se na provádění kompresí hrudníku se standardizovanou frekvencí a hloubkou a na algoritmické dávkování vazopresorů. Přestože byl koncept cílené hemodynamické optimalizace jako léčebné strategie ke zlepšení klinického výsledku u kriticky nemocných pacientů testován již od 80. let 20. století, žádná studie na lidech neprokázala, že by prospektivní cílení na hemodynamiku během KPR zlepšilo výsledky až do současnosti. Nicméně individualizace resuscitace na vhodné hemodynamické a ventilační cíle spíše než standardní léčba Bone-size-fits-all se zdá být slibnou novou terapeutickou strategií, kterou lze použít během pokusů o resuscitaci u vysoce monitorovaných pacientů.

Protokol PERSEUS je nový přístup k resuscitaci vysoce monitorovaných pacientů se zástavou srdce. Byl vyvinut na základě našich zkušeností a pozorování, že nejdůležitějším determinantem přežití je optimalizace všech dostupných fyziologických parametrů a plné využití jak „srdeční pumpy“, tak „hrudní pumpy“.

Fyziologické a patofyziologické aspekty srdeční zástavy Interval zástavy srdce Bezprostředně po náhlé ztrátě účinného průtoku krve hypotenzí indukované stažení baroreflexu s čistým zvýšením vaskulární rezistence udržuje zhoršený antegrádní a plicní průtok krve. Systémový a plicní průtok krve pokračuje po dobu nejméně 30-60 s, dokud se tlakový gradient mezi aortou a pravou stranou srdce, stejně jako mezi plicní tepnou a levou síní, zcela nevytratí, což vede k rychlý nárůst objemu pravé komory a extraperikardiální složky plicních žil. Když arteriální a systémový venózní tlak dosáhnou rovnováhy, je střední systémový plnicí tlak (Pmsf) přibližně 6-12 mmHg. Koronární průtok krve klesá na nulu, ale CPP zůstává pozitivní kvůli retrográdnímu koronárnímu průtoku. To však snižuje odstraňování norepinefrinu z intersticiálních prostor, což spolu s tvorbou srdečního edému prodlužuje vazokonstrikci a zvyšuje hypoperfuzi a hypoxii myokardu.

Současně se snižuje mozková perfuze, zatímco poškození mastných kyselin membrány neuronálních buněk reaktivními formami kyslíku vede k progresivnímu zvýšení permeability membrány a závažným poruchám intracelulárních elektrolytů, což vede k otoku buněk a tvorbě edému mozku. To spolu s venózní kongescí zvyšuje intrakraniální tlak (ICP) a poškozuje neuropilové a synaptické struktury a/nebo kontakty.

Personalizovaný fyziologicky řízený resuscitační protokol PERSEUS Rozpoznat zástavu srdce ve vysoce monitorovaných oblastech může být obtížnější než v jiných nemocničních oblastech, jako je oddělení. Vzhledem k tomu, že velká většina poplachů ze senzorů jsou falešné poplachy, měla by být srdeční zástava rozpoznána a potvrzena kombinovaným hodnocením rytmu, arteriálního krevního tlaku a tvaru vlny, náhlým poklesem ETCO2 a ztrátou karotického pulzu. Jakmile je zástava srdce potvrzena, měla by být bez prodlení zahájena KPR pomocí vysoce kvalitních kompresí hrudníku podle aktuálních resuscitačních doporučení. Účinnost komprese hrudníku však závisí na venózním návratu, který je úměrný tlakovému gradientu mezi Pmsf a CVP, a záchranáři potřebují zvláštní pozornost, aby stanovili Pmsf během prvních 5-7,5 s po srdeční zástavě a před nástup stlačování hrudníku. Pmsf je kvantitativní měření stavu objemu pacienta a představuje tonus žilního rezervoáru, který ukazuje stav „vazoreaktivity“ pacientů před zástavou. Proto je optimalizace Pmsf během KPR zásadní pro zvýšení míry přežití.

Během prvního cyklu KPR musí resuscitační úsilí udržet relaxační DAP ≥ 40 mmHg (počítáno v době úplné dekomprese hrudníku). U pacientů s nižším DAP by mělo být podávání adrenalinu nebo vazopresinu založeno na předběžné hodnotě Pmsf a/nebo systémové vaskulární rezistence (SVR) a očekává se, že bude přínosné u pacientů s Pmsf < 6 mmHg a/nebo SVR < 800 dynes·sec·cm-5, což zvyšuje nábor objemu z nenamáhaného kompartmentu a zvyšuje stresovaný objem. U všech ostatních pacientů bude vazoreaktivita po určitou dobu zachována za předpokladu, že intravaskulární objem a komprese hrudníku jsou dostatečné. U pacientů s CVP před zastavením < 2 mmHg by proto měl být cirkulační objem zvýšen pomocí bolusu tekutiny a/nebo pasivního manévru zvedání nohou. Je však třeba poznamenat, že rychlé a liberální podávání tekutin během KPR může vést k nadměrnému zvýšení RAP, zhoršení žilního návratu a CPP, zejména při podávání přes jugulární nebo podklíčkový centrální žilní katétr. Při nástupu srdeční zástavy by měly být ventilační parametry změněny na dechový objem 6 ml/kg, dechovou frekvenci 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 a FiO2 100 %. Během tohoto cyklu se musí veškeré další léčebné úsilí řídit aktuálními doporučeními pro standardní KPR.

Po začátku druhého cyklu KPR by mělo pokračovat v resuscitačním úsilí, jak je uvedeno výše, při hodnocení ETCO2. Jak bylo uvedeno dříve, ventilace během KPR za použití aktuálně doporučených kompresí hrudníku může probíhat zcela pod funkční reziduální kapacitou a nemusí zajistit adekvátní okysličení krve kvůli malému uzávěru dýchacích cest, zvýšení plicní vaskulární rezistence a zhoršení výměny plynů. U pacientů s DAP ≥ 40 mmHg a ETCO2 < 10 mmHg by proto měl být průměrný tlak v dýchacích cestách udržován na 40–45 cmH2O, aby se usnadnila výměna plynů. Naopak u všech pacientů s DAP > 40 mmHg a ETCO2 > 15 mmHg by měla být vyšetřena hyperkapnie, a pokud je přítomna, měli by být léčeni zvýšením ventilační frekvence až o 50 % (nebo méně, pokud je to nutné k udržení DAP ≥ 40 mmHg). Také závažná acidóza by měla být okamžitě léčena, protože způsobuje vazodilataci, která může snížit venózní návrat a CPP.

Během třetího cyklu KPR by resuscitační úsilí mělo pokračovat výše uvedeným způsobem při hodnocení ScvO2, který by měl být udržován na 65–80 %. U pacientů s ScvO2 < 65 % by měla být transfuze červených krvinek zahájena, když je Hb ≤ 8 g/dl, aby se zlepšila dodávka kyslíku. U pacientů s Hb > 8 g/dl by měl být podán bolus tekutiny ke zlepšení cirkulačního průtoku za předpokladu, že je DAP udržována ≥ 40 mmHg. U pacientů s DAP ≥ 40 mmHg a hodnotou ScvO2 > 80 % by měla být vyloučena hypotermie a pokud je přítomná, měla by být léčena agresivně, v případě hyperoxémie by měla být snížena FiO2 (PaO2 > 200 mmHg) a mohou být použity nízké dávky vazodilatátoru. zvažováno, když lze přímo posoudit nebo je možné mikrocirkulační zkrat a ztrátu hemodynamické koherence mezi makro- a mikrocirkulací (např. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % a smíšené žilní napětí kyslíku ≤ 26 mmHg (pokud je k dispozici), s hyperlaktatémií nebo bez ní). U pacientů s normálním ScvO2 by se mělo používat trendové monitorování mozkové oxygenace (blízká infračervená spektroskopie – NIRS), protože se více zaměřuje na velikost změny od výchozí hodnoty mozkové oxygenace před zastavením. Snížení FiO2 na PaO2 na 200 mmHg lze zvážit, když je NIRS > 50 % hodnoty před zastavením, zatímco HUP-CPR (30°) by měla být zvážena u pacientů s NIRS ≤ 30 % hodnoty před zastavením a se známkami nebo známým zvýšením intrakraniální tlak. Resuscitační úsilí lze považovat za dostatečné u pacientů, kteří dosáhli předem definovaných cílů a mají NIRS 30–50 % hodnoty před zastavením, a mělo by pokračovat opakováním přístupu od začátku.

CÍL

Resuscitační protokol PERSEUS je nový přístup k resuscitaci vysoce monitorovaných pacientů se srdeční zástavou a může pomoci titrovat komprese hrudníku, ventilaci a dávkování vazopresorů na fyziologické parametry. Cílem této dvoucentrické studie je zjistit, zda resuscitace s protokolem PERSEUS může zvýšit přežití po zástavě srdce s příznivým neurologickým výsledkem.

METODY

Design Toto je prospektivní observační studie navržená v souladu s Helsinskou deklarací. Studie bude registrována na Clinical Trials.gov a byla schválena Institutional Review Board University Hospital of Larisa, pod referenčním číslem 2670/3-2-2020.

Způsobilost pacientů Všichni intubovaní a mechanicky ventilovaní dospělí pacienti (ve věku ≥ 18 let) s událostí KPR vyžadující komprese hrudníku ve vysoce monitorované oblasti [Operační sál, jednotka intenzivní péče (JIP) nebo oddělení urgentního příjmu] budou způsobilí k zařazení. Každý pacient bude rozdělen do dvou skupin; pacienti ve skupině A budou resuscitováni pomocí protokolu PERSEUS, zatímco pacienti ve skupině B dostanou standardní KPR podle nejnovějších pokynů Evropské rady pro resuscitaci o resuscitaci. Náhodné přidělování bude provádět výzkumník, který se nebude podílet na sběru dat pomocí techniky zapečetěné obálky.

Sběr a monitorování dat Analýza dat bude založena na předem definovaných datových bodech na prospektivním formuláři pro sběr dat. Zaměstnanci budou až do konce studie zaslepeni a všechna data budou analyzována. Klinické monitorování v průběhu studie bude prováděno s cílem maximalizovat dodržování protokolu, zatímco nezávislý výzkumný tým Data and Safety Monitoring bude monitorovat bezpečnost, etické a vědecké aspekty studie.

Pro údaje o srdeční zástavě v nemocnici použijeme šablony Utsteinova stylu. Návrat spontánní cirkulace bude pro všechny rytmy definován jako obnovení spontánního perfuzního rytmu po dobu delší než 20 minut. Přežití s ​​příznivým neurologickým výsledkem bude definováno jako skóre cerebrální výkonnostní kategorie (CPC) 1, 2 nebo žádná změna od výchozí hodnoty. Bodovací systém CPC hodnotí funkční výsledky u osob, které přežily srdeční zástavu, a byl rozsáhle ověřen a bylo prokázáno, že spolehlivě předpovídá funkční neurologické postižení.

Správa dat Cílem plánu správy klinických dat je poskytovat vysoce kvalitní data přijetím standardizovaných postupů k minimalizaci počtu chyb a chybějících dat a následně generovat přesnou databázi pro analýzu. Vzdálené monitorování se provádí za účelem signalizace časných odchylných vzorů, problémů s konzistencí, důvěryhodností a dalších anomálií. Jakékoli chybějící a odlehlé hodnoty dat budou individuálně revidovány a doplněny nebo opraveny, kdykoli to bude možné.

Etika a šíření Studie bude provedena podle národních a mezinárodních směrnic. Současné výzkumné šetření bylo přezkoumáno IRB ve Fakultní nemocnici Larisa a bylo rozhodnuto, že je osvobozeno od IRB.

Konkurenční zájmy Nebyly oznámeny žádné.