Ensayo controlado aleatorizado PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

FONDO

Desde el año 2000, las pautas de reanimación siguen siendo uniformes para todos los pacientes con paro cardíaco, centrándose en la administración de compresiones torácicas a una frecuencia y profundidad estandarizadas y en la dosificación algorítmica de vasopresores. Aunque el concepto de optimización hemodinámica dirigida por objetivos como estrategia de tratamiento para mejorar el resultado clínico en pacientes en estado crítico se ha probado desde la década de 1980, ningún estudio en humanos ha establecido que la orientación prospectiva de la hemodinámica durante la RCP mejore los resultados hasta ahora. Sin embargo, individualizar la reanimación según los objetivos hemodinámicos y ventilatorios apropiados en lugar de un tratamiento estándar Bone-size-fits-all parece una nueva estrategia terapéutica prometedora que se puede aplicar durante los intentos de reanimación en pacientes altamente monitorizados.

El protocolo PERSEUS es un nuevo enfoque para la resucitación de pacientes altamente monitorizados con paro cardíaco. Ha sido desarrollado en base a nuestra experiencia y la observación de que el determinante más importante de la supervivencia es la optimización de todos los parámetros fisiológicos disponibles y la plena explotación tanto de la "bomba cardíaca" como de la "bomba torácica".

Aspectos fisiológicos y fisiopatológicos del paro cardíaco Intervalo de paro cardíaco Inmediatamente después de la pérdida abrupta del flujo sanguíneo efectivo, la retirada barorrefleja inducida por hipotensión con el aumento neto de la resistencia vascular mantiene un flujo sanguíneo pulmonar y anterógrado deteriorado. El flujo sanguíneo sistémico y pulmonar continúa durante al menos 30-60 s, hasta que el gradiente de presión entre la aorta y el lado derecho del corazón, así como entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda, se ha disipado por completo, lo que da como resultado una aumento rápido del volumen del ventrículo derecho y del componente extrapericárdico de las venas pulmonares. Cuando las presiones arterial y venosa sistémica alcanzan el equilibrio, la presión de llenado sistémica media (Pmsf) es de aproximadamente 6-12 mmHg. El flujo sanguíneo coronario desciende a cero, pero la CPP permanece positiva debido al flujo coronario retrógrado. Sin embargo, esto disminuye la eliminación de norepinefrina de los espacios intersticiales, lo que junto con la formación de edema cardíaco prolonga la vasoconstricción y aumenta la hipoperfusión e hipoxia miocárdicas.

Al mismo tiempo, la perfusión cerebral disminuye, mientras que el daño de los ácidos grasos de la membrana celular neuronal por especies reactivas de oxígeno conduce a un aumento progresivo de la permeabilidad de la membrana y alteraciones graves de los electrolitos intracelulares, lo que da como resultado la inflamación celular y la formación de edema cerebral. Esto, junto con la congestión venosa, aumenta la presión intracraneal (PIC) y daña el neuropilo y las estructuras y/o contactos sinápticos.

El protocolo personalizado de resucitación guiada por fisiología de PERSEUS Reconocer un paro cardíaco en áreas altamente monitoreadas puede ser más difícil que en otras áreas del hospital, como la sala. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de las alarmas de los sensores son falsas alarmas, el paro cardíaco debe reconocerse y confirmarse mediante la evaluación combinada del ritmo, la presión arterial y la forma de onda, la disminución abrupta de ETCO2 y la pérdida del pulso carotídeo. Una vez que se confirma el paro cardíaco, se debe iniciar la RCP sin demora con compresiones torácicas de alta calidad de acuerdo con las pautas de reanimación recientes. Sin embargo, la efectividad de las compresiones torácicas depende del retorno venoso, que es proporcional al gradiente de presión entre la Pmsf y la PVC, y los reanimadores deben prestar especial atención para determinar la Pmsf dentro de los primeros 5 a 7,5 s del paro cardíaco y antes de la intervención. el inicio de las compresiones torácicas. El Pmsf es una medida cuantitativa del estado de volumen del paciente y representa el tono del reservorio venoso, lo que indica el estado de "vasorreactividad" de los pacientes antes del paro. Por lo tanto, optimizar la Pmsf durante la RCP es fundamental para aumentar las tasas de supervivencia.

Durante el primer ciclo de RCP, los esfuerzos de reanimación deben mantener una PAD de relajación ≥ 40 mmHg (calculada en el momento de la descompresión torácica completa). En pacientes con una PAD más baja, la administración de epinefrina o vasopresina debe basarse en el valor previo a la parada de Pmsf y/o la resistencia vascular sistémica (SVR) y se prevé que sea beneficioso en aquellos con Pmsf < 6 mmHg y/o SVR < 800 dinas·seg·cm-5, mejorando el reclutamiento de volumen del compartimento no estresado y aumentando el volumen estresado. En todos los demás pacientes, la vasorreactividad se mantendrá durante algún tiempo siempre que el volumen intravascular y las compresiones torácicas sean suficientes. Por lo tanto, el volumen circulatorio debe aumentarse en pacientes con una PVC previa a la parada < 2 mmHg mediante un bolo de líquido y/o la maniobra pasiva de elevación de piernas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la administración rápida y generosa de líquidos durante la RCP puede provocar un aumento excesivo de la RAP, lo que agrava el retorno venoso y la PPC, especialmente cuando se administra a través de un catéter venoso central yugular o subclavio. Al inicio del paro cardíaco, los parámetros ventilatorios deben cambiarse a un volumen corriente de 6 ml/kg, frecuencia respiratoria de 10 min-1, I:E 1:2, PEEP de 0 cm H20 y FiO2 del 100 %. Durante este ciclo, todos los demás esfuerzos de tratamiento deben seguir las recomendaciones actuales para la RCP estándar.

Después del inicio del segundo ciclo de RCP, los esfuerzos de reanimación deben continuarse como se indicó anteriormente mientras se evalúa el ETCO2. Como se indicó anteriormente, la ventilación durante la RCP mediante el uso de las frecuencias de compresión torácica actualmente recomendadas puede tener lugar completamente por debajo de la capacidad residual funcional y es posible que no proporcione una oxigenación sanguínea adecuada debido al pequeño cierre de las vías respiratorias, lo que aumenta la resistencia vascular pulmonar y dificulta el intercambio de gases. Por lo tanto, la presión media de las vías respiratorias debe mantenerse entre 40 y 45 cmH2O en pacientes con PAD ≥ 40 mmHg y ETCO2 < 10 mmHg para facilitar el intercambio de gases. Por el contrario, todos los pacientes con PAD > 40 mmHg y ETCO2 > 15 mmHg deben ser evaluados para hipercapnia y, si la hay, deben ser tratados aumentando la frecuencia ventilatoria hasta en un 50% (o menos si es necesario para mantener la PAD ≥ 40). mmHg). Además, la acidosis severa debe tratarse de inmediato porque causa vasodilatación que puede disminuir el retorno venoso y la CPP.

Durante el tercer ciclo de RCP, los esfuerzos de reanimación deben continuarse como se indicó anteriormente mientras se evalúa la ScvO2, que debe mantenerse entre 65 y 80 %. En pacientes con ScvO2 < 65%, la transfusión de glóbulos rojos debe iniciarse cuando la Hb sea ≤8 g/dl para mejorar el aporte de oxígeno. En pacientes con Hb > 8 g/dl se debe administrar un bolo de líquido para mejorar el flujo circulatorio siempre que se mantenga la PAD ≥ 40 mmHg. En pacientes con PAD ≥ 40 mmHg y un valor de ScvO2 > 80 %, se debe excluir la hipotermia y tratarla agresivamente si está presente, se debe disminuir la FiO2 en caso de hiperoxemia (PaO2 > 200 mmHg) y se puede recomendar un vasodilatador en dosis bajas. cuando la derivación microcirculatoria y la pérdida de coherencia hemodinámica entre la macrocirculación y la microcirculación pueden evaluarse directamente o es posible (p. ej., PAD ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % y tensión de oxígeno venoso mixto) ≤ 26 mmHg (si está disponible), con o sin hiperlactatemia). En pacientes con ScvO2 normal, se debe utilizar la monitorización de la oxigenación cerebral de tendencia (espectroscopia de infrarrojo cercano - NIRS) porque se centra más en la cantidad de cambio con respecto al valor de oxigenación cerebral basal anterior a la parada. Se puede considerar disminuir la FiO2 hasta que la PaO2 sea de 200 mmHg cuando NIRS es > 50 % del valor previo a la parada, mientras que HUP-CPR (30°) debe considerarse en pacientes con NIRS ≤ 30 % del valor previo a la parada y signos o aumento conocido. presión intracraneal. Los esfuerzos de reanimación pueden considerarse adecuados en pacientes que han alcanzado los objetivos predefinidos y tienen un NIRS del 30-50% del valor previo a la parada, y deben continuarse repitiendo el abordaje desde el principio.

APUNTAR

El protocolo de reanimación PERSEUS es un nuevo enfoque para la reanimación de pacientes con paro cardíaco altamente monitoreados y puede ayudar a ajustar las compresiones torácicas, la ventilación y la dosificación de vasopresores a parámetros fisiológicos. El objetivo de este estudio de doble centro es investigar si la reanimación con el protocolo PERSEUS puede aumentar la supervivencia después de un paro cardíaco con un resultado neurológico favorable.

MÉTODOS

Diseño Este es un estudio observacional prospectivo diseñado de acuerdo con la declaración de Helsinki. El estudio se registrará en Clinical Trials.gov y ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Larisa, con el número de referencia 2670/3-2-2020.

Elegibilidad del paciente Todos los pacientes adultos intubados y ventilados mecánicamente (≥ 18 años de edad) con un evento de RCP que requiera compresiones torácicas en un área altamente monitoreada [quirófano, unidad de cuidados intensivos (UCI) o departamento de emergencias] serán elegibles para su inclusión. Cada paciente será asignado en dos grupos; los pacientes del grupo A serán reanimados con el protocolo PERSEUS, mientras que los pacientes del grupo B recibirán RCP estándar de acuerdo con las últimas directrices sobre reanimación del European Resuscitation Council. La asignación aleatoria será realizada por un investigador que no participará en la recolección de datos utilizando la técnica de sobre cerrado.

Recopilación y seguimiento de datos El análisis de datos se basará en puntos de datos predefinidos en un formulario de recopilación de datos prospectivos. El personal estará cegado a las mediciones hasta el final del estudio y se analizarán todos los datos. Se realizará un seguimiento clínico durante todo el estudio para maximizar el cumplimiento del protocolo, mientras que un personal de investigación independiente de Monitoreo de datos y seguridad controlará los aspectos de seguridad, éticos y científicos del estudio.

Usaremos las plantillas de estilo Utstein para los datos de paro cardíaco en el hospital. El retorno de la circulación espontánea se definirá para todos los ritmos como la restauración de un ritmo de perfusión espontánea durante más de 20 minutos. La supervivencia con un resultado neurológico favorable se definirá como una puntuación de categoría de rendimiento cerebral (CPC) de 1, 2 o ningún cambio desde el inicio. El sistema de puntuación CPC evalúa los resultados funcionales entre los sobrevivientes de un paro cardíaco y se ha validado ampliamente y se ha demostrado que predice de manera confiable la discapacidad neurológica funcional.

Gestión de datos El objetivo del plan de gestión de datos clínicos es proporcionar datos de alta calidad mediante la adopción de procedimientos estandarizados para minimizar la cantidad de errores y datos faltantes y, en consecuencia, generar una base de datos precisa para el análisis. El monitoreo remoto se realiza para señalar patrones aberrantes tempranos, problemas de consistencia, credibilidad y otras anomalías. Cualquier valor de datos atípico o faltante se revisará y completará o corregirá individualmente siempre que sea posible.

Ética y difusión El estudio se realizará de acuerdo con las directrices nacionales e internacionales. La presente investigación de investigación fue revisada por el IRB en el Hospital Universitario Larisa y se determinó que está exenta del IRB.

Conflicto de intereses Ninguno declarado.