PERSEUS-PS Randomized Controlled Trial (PERSEUS-PS)

HÁTTÉR

2000 óta az újraélesztési irányelvek egységesek maradnak minden szívleállásban szenvedő beteg esetében, és a mellkasi kompresszió szabványos gyakoriságú és mélységű leadására, valamint az algoritmikus vazopresszor adagolására összpontosítanak. Bár a célirányos hemodinamikai optimalizálás koncepcióját, mint a kritikus állapotú betegek klinikai kimenetelének javítását célzó kezelési stratégiát az 1980-as évek óta tesztelték, egyetlen humán vizsgálat sem igazolta, hogy a hemodinamika prospektív célzása az újraélesztés során a mai napig javítaná az eredményeket. Mindazonáltal, az újraélesztés egyénre szabása a megfelelő hemodinamikai és lélegeztetési célokhoz, nem pedig a szokásos, csontmérethez igazodó kezelés, ígéretes új terápiás stratégiának tűnik, amely a fokozottan monitorozott betegek újraélesztési kísérletei során alkalmazható.

A PERSEUS protokoll egy új megközelítés a fokozottan monitorozott szívmegállásban szenvedő betegek újraélesztésében. Tapasztalataink és azon megfigyelésünk alapján került kidolgozásra, hogy a túlélés legfontosabb meghatározója az összes rendelkezésre álló fiziológiai paraméter optimalizálása és a „szívpumpa” és a „thoracalis pumpa” teljes körű kihasználása.

A szívmegállás fiziológiai és patofiziológiai vonatkozásai Szívleállási intervallum Közvetlenül a hatékony véráramlás hirtelen kiesése után a hipotenzió okozta baroreflex-megvonás az érellenállás nettó növekedésével fenntartja a károsodott antegrád és pulmonális véráramlást. A szisztémás és a pulmonalis véráramlás legalább 30-60 másodpercig tart, amíg az aorta és a szív jobb oldala, valamint a pulmonalis artéria és a bal pitvar közötti nyomásgradiens teljesen eloszlik, ami a jobb kamra térfogatának gyors növekedése és a pulmonalis vénák extrapericardialis komponense. Amikor az artériás és a szisztémás vénás nyomás egyensúlyba kerül, az átlagos szisztémás töltőnyomás (Pmsf) körülbelül 6-12 Hgmm. A koszorúér véráramlása nullára csökken, de a CPP pozitív marad a retrográd koszorúér áramlás miatt. Ez azonban csökkenti a noradrenalin eltávolítását az intersticiális terekből, ami a szívödéma kialakulásával együtt meghosszabbítja az érszűkületet és fokozza a szívizom hipoperfúzióját és hipoxiáját.

Ugyanakkor az agyi perfúzió csökken, míg a neuronális sejtmembrán zsírsavainak reaktív oxigénfajok általi károsodása a membrán permeabilitásának fokozatos növekedéséhez és az intracelluláris elektrolitok súlyos elváltozásához vezet, ami sejtduzzanatot és agyödéma kialakulását eredményezi. Ez a vénás pangásokkal együtt növeli az intracranialis nyomást (ICP), és károsítja a neuropilt és a szinaptikus struktúrákat és/vagy érintkezéseket.

A PERSEUS személyre szabott fiziológiás irányítású újraélesztési protokoll A szívmegállás felismerése a fokozottan ellenőrzött területeken nehezebb lehet, mint más kórházi területeken, például az osztályon. Tekintettel arra, hogy az érzékelőktől érkező riasztások túlnyomó többsége téves riasztás, a szívmegállást a ritmus, az artériás vérnyomás és a hullámforma, az ETCO2 hirtelen csökkenése és a carotis pulzus elvesztése együttes értékelésével kell felismerni és megerősíteni. A szívmegállás megerősítése után az újraélesztést haladéktalanul meg kell kezdeni jó minőségű mellkasi kompressziókkal a legújabb újraélesztési irányelvek szerint. A mellkasi kompressziók hatékonysága azonban a vénás visszaáramlástól függ, amely arányos a Pmsf és a CVP közötti nyomásgradienssel, és a mentőknek különös figyelmet kell fordítaniuk a Pmsf meghatározására a szívmegállás első 5-7,5 másodpercében és a szívmegállás előtt. a mellkaskompresszió kezdete. A Pmsf a páciens térfogati állapotának kvantitatív mérése, és a vénás rezervoár tónusát jelzi, jelezve a betegek leállás előtti „vasoreaktivitás” állapotát. Ezért a Pmsf optimalizálása az újraélesztés során rendkívül fontos a túlélési arány növeléséhez.

Az újraélesztés első ciklusa során az újraélesztési erőfeszítéseknek ≥ 40 Hgmm relaxációs DAP-t kell fenntartaniuk (a teljes mellkasi dekompresszió idején számítva). Alacsonyabb DAP-értékkel rendelkező betegeknél az epinefrin vagy vazopresszin adagolását a Pmsf és/vagy a szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) leállás előtti értékén kell alapul venni, és várhatóan előnyös lesz azoknál, akiknél a Pmsf < 6 Hgmm és/vagy az SVR <. 800 dynes·sec·cm-5, ami javítja a térfogat felvételét a feszültségmentes rekeszből és növeli a feszültség alatti térfogatot. Minden más betegnél a vasoreaktivitás egy ideig fennmarad, feltéve, hogy az intravaszkuláris térfogat és a mellkaskompresszió elegendő. Ezért a keringési térfogatot növelni kell azoknál a betegeknél, akiknél a leállás előtti CVP < 2 Hgmm, folyékony bólus és/vagy passzív lábemelő manőver alkalmazásával. Azonban meg kell jegyezni, hogy a gyors és liberális folyadékbevitel a CPR során a RAP túlzott növekedéséhez vezethet, ami súlyosbítja a vénás visszatérést és a CPP-t, különösen, ha jugularis vagy subclavia központi vénás katéteren keresztül adják be. A szívmegállás kezdetén a lélegeztetési paramétereket 6 ml/kg légzési térfogatra, 10 min-1 légzésszámra, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 és FiO2 100%-ra kell módosítani. Ebben a ciklusban minden egyéb kezelési erőfeszítésnek követnie kell a standard CPR-re vonatkozó aktuális ajánlásokat.

Az újraélesztés második ciklusának kezdete után az újraélesztési erőfeszítéseket a fentiek szerint kell folytatni az ETCO2 értékelése közben. Amint azt korábban említettük, a CPR során a jelenleg javasolt mellkasi kompressziós arányok használatával történő lélegeztetés teljesen a funkcionális maradékkapacitás alatt történhet, és előfordulhat, hogy a légutak kis záródása, a pulmonalis vaszkuláris ellenállás növekedése és a gázcsere romlása miatt nem biztosít megfelelő véroxigenizációt. Ezért az átlagos légúti nyomást 40-45 H2O cm között kell tartani azoknál a betegeknél, akiknél a DAP ≥ 40 Hgmm és az ETCO2 < 10 Hgmm, a gázcsere elősegítése érdekében. Éppen ellenkezőleg, minden olyan betegnél, akinek DAP > 40 Hgmm és ETCO2 > 15 Hgmm, meg kell vizsgálni a hypercapniát, és ha jelen van, akkor kezelni kell őket a lélegeztetési gyakoriság akár 50%-os növelésével (vagy kevesebbel, ha szükséges a DAP ≥ 40 értéken tartásához). Hgmm). A súlyos acidózist is azonnal kezelni kell, mert értágulatot okoz, ami csökkentheti a vénás visszatérést és a CPP-t.

Az újraélesztés harmadik ciklusában az újraélesztési erőfeszítéseket a fentiek szerint kell folytatni, miközben értékelik az ScvO2-t, amelyet 65-80%-on kell tartani. Azoknál a betegeknél, akiknél ScvO2 < 65%, vörösvértest-transzfúziót kell kezdeni, ha a Hb ≤8 g/dl az oxigénszállítás javítása érdekében. Azoknak a betegeknek, akiknek Hb > 8 g/dl, folyékony bólust kell adni a keringés javítása érdekében, feltéve, hogy a DAP ≥ 40 Hgmm értéken marad. Azoknál a betegeknél, akiknél a DAP ≥ 40 Hgmm és az ScvO2 érték > 80%, ki kell zárni a hypothermiát és agresszíven kell kezelni, ha van ilyen, hyperoxemia esetén (PaO2 > 200 Hgmm) csökkenteni kell a FiO2-t, és kis dózisú értágító adható. figyelembe kell venni, ha a mikrokeringés söntelése és a hemodinamikai koherencia elvesztése a makro- és mikrokeringés között közvetlenül értékelhető vagy lehetséges (pl. DAP ≥ 40 Hgmm, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 Hgmm, ScvO2 > 80% és vegyes vénás oxigén feszültség ≤ 26 Hgmm (ha elérhető), hiperlaktatémiával vagy anélkül). Normál ScvO2-vel rendelkező betegeknél trend agyi oxigenizációs monitorozást (közel-infravörös spektroszkópiát – NIRS) kell alkalmazni, mert ez inkább a leállás előtti agyi oxigenizációs alapérték változásának mértékére összpontosít. A FiO2 csökkentése a PaO2 200 Hgmm értékig megfontolható, ha a NIRS a prearrest érték > 50%-a, míg a HUP-CPR (30°) mérlegelendő azoknál a betegeknél, akiknél a NIRS a leállás előtti érték ≤ 30%-a, és jelei vagy ismert megnövekedett jelei vannak. koponyaűri nyomás. Az újraélesztési erőfeszítések megfelelőnek tekinthetők azoknál a betegeknél, akik elérték az előre meghatározott célokat, és a NIRS-értékük a leállás előtti érték 30-50%-a, és folytatni kell a megközelítés megismétlésével az elejétől.

CÉL

A PERSEUS újraélesztési protokoll a fokozottan monitorozott szívmegállásban szenvedő betegek újraélesztésének új megközelítése, és segíthet a mellkasi kompresszió, a lélegeztetés és a vazopresszor adagolásának fiziológiai paraméterekhez való titrálásában. Ennek a kétközpontú vizsgálatnak a célja annak vizsgálata, hogy a PERSEUS protokollal végzett újraélesztés növelheti-e a szívmegállás utáni túlélést kedvező neurológiai eredménnyel.

MÓD

Tervezés Ez egy prospektív megfigyelési tanulmány, amelyet Helsinki nyilatkozatának megfelelően terveztek. A vizsgálatot a Clinical Trials.gov webhelyen regisztrálják, és a Larisa Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá a 2670/3-2-2020 hivatkozási szám alatt.

A betegek alkalmassága Minden intubált és gépi lélegeztetéssel kezelt felnőtt beteg (18 évesnél idősebb), akinek CPR eseménye mellkaskompressziót igényel egy fokozottan ellenőrzött területen [műtőben, intenzív terápiás osztályon (ICU) vagy sürgősségi osztályon], jogosult a felvételre. Minden beteget két csoportba osztanak; Az A csoportba tartozó betegek újraélesztése a PERSEUS protokoll szerint történik, míg a B csoportba tartozó betegek standard CPR-ben részesülnek az Európai Resuscitációs Tanács legújabb újraélesztési irányelveinek megfelelően. A véletlenszerű kiosztást olyan kutató végzi, aki nem vesz részt a lezárt borítékos technikával végzett adatgyűjtésben.

Adatgyűjtés és nyomon követés Az adatelemzés előre meghatározott adatpontokon alapul egy leendő adatgyűjtési űrlapon. A személyzet a vizsgálat végéig vakok lesz a mérésekre, és minden adatot elemezni fognak. A vizsgálat során a klinikai monitorozást a protokoll betartásának maximalizálása érdekében végzik, míg a független Data and Safety Monitoring kutatócsoport felügyeli a vizsgálat biztonsági, etikai és tudományos vonatkozásait.

Az Utstein-stílusú sablonokat fogjuk használni a kórházi szívmegállási adatokhoz. A spontán keringés visszatérése minden ritmus esetében a spontán perfundáló ritmus 20 percnél hosszabb ideig tartó helyreállításaként fogható fel. A kedvező neurológiai eredménnyel járó túlélést úgy határozzák meg, mint az agyi teljesítménykategória (CPC) 1-es, 2-es pontszáma, vagy nincs változás az alapvonalhoz képest. A CPC pontozási rendszer a szívmegállást túlélők funkcionális kimenetelét értékeli, és széles körben validálták, és kimutatták, hogy megbízhatóan előrejelzi a funkcionális neurológiai fogyatékosságot.

Adatkezelés A klinikai adatkezelési terv célja, hogy szabványosított eljárások alkalmazásával minőségi adatszolgáltatást biztosítson a hibák és hiányzó adatok számának minimalizálása érdekében, és ebből következően pontos adatbázis létrehozása az elemzéshez. A távfelügyelet a korai aberráns minták, a konzisztencia, hitelesség és egyéb rendellenességek jelzésére szolgál. A hiányzó és kiugró adatértékeket egyenként felülvizsgáljuk, kiegészítjük vagy javítjuk, amikor csak lehetséges.

Etika és disszemináció A tanulmányt a nemzeti és nemzetközi irányelvek szerint végezzük. A jelen kutatási vizsgálatot a Larisa Egyetemi Kórház IRB-je felülvizsgálta, és megállapította, hogy az IRB mentes.

Versengő érdekeltségek Nincs bejelentett.