PERSEUS-PS 무작위 대조 시험 (PERSEUS-PS)

배경

2000년 이후 소생술 지침은 모든 심정지 환자에게 동일하게 유지되며, 표준화된 속도와 깊이 및 알고리즘에 따른 승압기 용량으로 흉부 압박을 전달하는 데 중점을 둡니다. 중환자의 임상 결과를 개선하기 위한 치료 전략으로서 목표 지향적 혈류역학 최적화의 개념이 1980년대부터 테스트되었지만, 지금까지 CPR 중 혈류역학을 전향적으로 목표로 삼아 결과를 개선한다는 인간 연구는 확립되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 뼈 크기에 맞는 표준 치료가 아닌 적절한 혈역학 및 환기 목표에 따라 소생술을 개별화하는 것은 고도로 모니터링되는 환자의 소생술 시도 중에 적용할 수 있는 유망한 새로운 치료 전략으로 보입니다.

PERSEUS 프로토콜은 고도로 모니터링되는 심정지 환자의 소생술에 대한 새로운 접근 방식입니다. 우리의 경험과 생존의 가장 중요한 결정 요인은 이용 가능한 모든 생리적 매개변수의 최적화와 "심장 펌프" 및 "흉부 펌프" 모두의 완전한 이용이라는 관찰을 바탕으로 개발되었습니다.

심정지의 생리학적 및 병태생리학적 측면 심정지 기간 유효 혈류의 갑작스러운 손실 직후, 혈관 저항의 순 증가와 함께 저혈압에 의해 유도된 압반사 철수는 손상된 전방 및 폐 혈류를 유지합니다. 대동맥과 우심방 사이, 폐동맥과 좌심방 사이의 압력 구배가 완전히 소멸될 때까지 전신 및 폐 혈류는 적어도 30-60초 동안 계속되어 우심실의 부피와 폐정맥의 심낭 외 구성 요소의 급격한 증가. 동맥압과 전신정맥압이 평형에 도달하면 평균 전신충전압(Pmsf)은 약 6~12mmHg입니다. 관상동맥 혈류는 0으로 감소하지만 역행성 관상동맥 혈류로 인해 CPP는 양성으로 유지됩니다. 그러나 이것은 심장 부종의 형성과 함께 혈관 수축을 연장하고 심근 저관류 및 저산소증을 강화하는 간질 공간에서 노르에피네프린의 제거를 감소시킵니다.

동시에 뇌관류는 감소하고 활성산소종에 의한 신경세포막의 지방산의 손상은 막투과성을 점진적으로 증가시키고 세포내 전해질의 심각한 장애를 일으켜 세포종창과 뇌부종을 유발한다. 이는 정맥 울혈과 함께 두개내압(ICP)을 증가시키고 신경필 및 시냅스 구조 및/또는 접촉을 손상시킵니다.

PERSEUS 맞춤형 생리 유도 소생술 프로토콜 고도로 모니터링되는 영역에서 심정지를 인식하는 것은 병동과 같은 다른 병원 영역보다 더 어려울 수 있습니다. 센서에서 발생하는 알람의 대부분이 잘못된 알람이라는 점을 고려할 때 심정지는 리듬, 동맥 혈압 및 파형, ETCO2의 급격한 감소, 경동맥 맥박 소실 등을 복합적으로 평가하여 인식하고 확인해야 합니다. 심정지가 확인되면 최근 심폐소생술 가이드라인에 따라 질 높은 흉부압박으로 지체 없이 심폐소생술을 시작해야 한다. 그러나 흉부 압박의 효과는 Pmsf와 CVP 사이의 압력 구배에 비례하는 정맥 환류량에 따라 달라지며 구조자는 심정지 초기 5-7.5초 이내에 Pmsf를 결정하는 데 특별한 주의가 필요합니다. 흉부 압박의 시작. Pmsf는 환자의 용적 상태에 대한 정량적 측정이며 환자의 정지 전 "혈관 반응성" 상태를 나타내는 정맥 저장소의 색조를 나타냅니다. 따라서 CPR 중 Pmsf를 최적화하는 것이 생존율을 높이는 데 가장 중요합니다.

CPR의 첫 번째 주기 동안 소생 노력은 ≥ 40mmHg의 이완 DAP를 유지해야 합니다(완전한 흉부 감압 시점에서 계산됨). DAP가 낮은 환자에서 에피네프린 또는 바소프레신의 투여는 심정지 전 Pmsf 값 및/또는 전신 혈관 저항(SVR)을 기준으로 해야 하며 Pmsf < 6 mmHg 및/또는 SVR < 800 dynes·sec·cm-5, 비응력 구획에서 부피 모집을 강화하고 응력 부피를 증가시킵니다. 다른 모든 환자의 경우, 혈관내 용적과 흉부압박이 충분하다면 혈관반응성은 한동안 유지될 것입니다. 따라서 심정지 전 CVP < 2 mmHg인 환자의 경우 유체 덩어리 및/또는 수동 다리 올리기 조작을 사용하여 순환량을 증가시켜야 합니다. 그러나 심폐소생술 동안 빠르고 자유롭게 수액을 투여하면 특히 경정맥 또는 쇄골하 중심 정맥 카테터를 통해 투여할 때 RAP가 과도하게 증가하여 정맥 복귀 및 CPP가 악화될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 심정지가 시작되면 환기 매개변수를 일회 호흡량 6ml/kg, 호흡수 10min-1, I:E 1:2, PEEP 0cm H20 및 FiO2 100%로 변경해야 합니다. 이 주기 동안 다른 모든 치료 노력은 표준 CPR에 대한 현재 권장 사항을 따라야 합니다.

CPR의 두 번째 주기가 시작된 후 ETCO2를 평가하는 동안 위와 같이 소생 노력을 계속해야 합니다. 이전에 언급한 바와 같이 현재 권장되는 흉부 압박률을 사용하는 CPR 중 환기는 기능적 잔기 용량 미만으로 완전히 이루어질 수 있으며 작은 기도 폐쇄, 폐 혈관 저항 증가 및 가스 교환 손상으로 인해 적절한 혈액 산소 공급을 제공하지 못할 수 있습니다. 따라서 DAP ≥ 40 mmHg이고 ETCO2 < 10 mmHg인 환자의 경우 평균 기도압을 40-45 cmH2O로 유지하여 가스 교환을 용이하게 해야 합니다. 반대로, DAP > 40 mmHg 및 ETCO2 > 15 mmHg인 모든 환자는 고칼슘혈증에 대해 평가되어야 하며, 존재하는 경우 환기율을 최대 50%(또는 DAP ≥ 40을 유지하기 위해 필요한 경우 그 이하)까지 증가시켜 치료해야 합니다. mmHg). 또한 중증 산증은 혈관확장을 일으켜 venous return과 CPP를 감소시킬 수 있으므로 즉시 치료해야 한다.

세 번째 CPR 주기 동안 위와 같이 소생 노력을 계속해야 하며 ScvO2를 평가하는 동안 65-80%를 유지해야 합니다. ScvO2 < 65% 환자의 경우 산소 전달을 개선하기 위해 Hb가 8g/dl 이하일 때 적혈구 수혈을 시작해야 합니다. Hb > 8g/dl인 환자의 경우, DAP가 ≥ 40mmHg로 유지되는 경우 순환 흐름을 개선하기 위해 유체 볼루스를 제공해야 합니다. DAP ≥ 40 mmHg 및 ScvO2 값 > 80%인 환자에서 저체온증이 있는 경우 배제하고 적극적으로 치료해야 하며, 고산소혈증(PaO2 > 200 mmHg)인 경우 FiO2를 감소시켜야 하며 저용량 혈관확장제를 사용할 수 있습니다. 미세순환 단락 및 대순환과 미세순환 사이의 혈류역학 일관성 상실이 직접 평가되거나 가능할 때 고려됩니다(예: DAP ≥ 40mmHg, Hb > 8g/dl, PaO2 > 200mmHg, ScvO2 > 80% 및 혼합 정맥 산소 장력 ≤ 26 mmHg(이용 가능한 경우), 고젖산혈증이 있거나 없음). ScvO2가 정상인 환자의 경우 대뇌 산소화 추이 모니터링(근적외선 분광법 - NIRS)을 사용해야 합니다. 이는 심정지 전 기준 대뇌 산소화 값의 변화량에 더 초점을 맞추기 때문입니다. NIRS가 심정지 전 값의 > 50%인 경우 PaO2가 200mmHg가 될 때까지 FiO2를 감소시키는 것을 고려할 수 있는 반면, NIRS가 심정지 전 값의 30% 이하이고 징후가 있거나 증가된 것으로 알려진 환자의 경우 HUP-CPR(30°)을 고려해야 합니다. 두개 내압. 소생 노력은 사전 정의된 목표에 도달하고 NIRS가 체포 전 값의 30-50%인 환자에서 적절한 것으로 간주될 수 있으며 처음부터 접근 방식을 반복하여 계속해야 합니다.

목표

PERSEUS 소생술 프로토콜은 고도로 모니터링되는 심정지 환자의 소생술에 대한 새로운 접근 방식이며 흉부 압박, 환기 및 승압제 용량을 생리학적 매개변수로 적정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 이중 센터 연구의 목적은 PERSEUS 프로토콜을 사용한 소생술이 유리한 신경학적 결과로 심정지 후 생존을 증가시킬 수 있는지 조사하는 것입니다.

행동 양식

설계 이것은 헬싱키 선언에 따라 설계된 전향적 관찰 연구입니다. 이 연구는 Clinical Trials.gov에 등록될 예정이며 참조 번호 2670/3-2-2020으로 라리사 대학 병원의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다.

환자 자격 고도로 모니터링되는 영역[수술실, 중환자실(ICU) 또는 응급실]에서 흉부 압박이 필요한 CPR 사건이 있는 삽관 및 기계 환기를 받는 모든 성인 환자(18세 이상)가 포함될 수 있습니다. 각 환자는 두 그룹으로 할당됩니다. 그룹 A의 환자는 PERSEUS 프로토콜로 소생되며, 그룹 B의 환자는 소생술에 관한 최신 유럽 소생 위원회 지침에 따라 표준 CPR을 받게 됩니다. 무작위 할당은 봉인된 봉투 기술을 사용하여 데이터 수집에 관여하지 않는 연구원에 의해 수행됩니다.

데이터 수집 및 모니터링 데이터 분석은 예상 데이터 수집 양식에 미리 정의된 데이터 포인트를 기반으로 합니다. 직원은 연구가 끝날 때까지 측정에 눈이 멀고 모든 데이터가 분석됩니다. 연구 전반에 걸친 임상 모니터링은 프로토콜 준수를 최대화하기 위해 수행되며 독립적인 데이터 및 안전 모니터링 연구원은 연구의 안전, 윤리 및 과학적 측면을 모니터링합니다.

병원 내 심정지 데이터에 대해 Utstein 스타일 템플릿을 사용합니다. 자발 순환의 회복은 모든 리듬에 대해 20분 이상 자발 관류 리듬의 회복으로 정의됩니다. 호의적인 신경학적 결과가 있는 생존은 대뇌 수행 범주(CPC) 점수가 1, 2이거나 기준선에서 변화가 없는 것으로 정의됩니다. CPC 스코어링 시스템은 심정지 생존자의 기능적 결과를 평가하고 광범위하게 검증되었으며 기능적 신경학적 장애를 안정적으로 예측하는 것으로 나타났습니다.

데이터 관리 임상 데이터 관리 계획의 목표는 오류 및 누락된 데이터의 수를 최소화하기 위해 표준화된 절차를 채택하여 고품질 데이터를 제공하고 결과적으로 분석을 위한 정확한 데이터베이스를 생성하는 것입니다. 초기 비정상적인 패턴, 일관성 문제, 신뢰성 및 기타 이상 징후를 알리기 위해 원격 모니터링이 수행됩니다. 누락되거나 이상값인 데이터 값은 가능할 때마다 개별적으로 수정 및 완료 또는 수정됩니다.

윤리 및 보급 연구는 국내 및 국제 지침에 따라 수행됩니다. 현재 연구 조사는 라리사 대학 병원의 IRB에서 검토했으며 IRB 면제로 결정되었습니다.

경쟁 이익 선언 없음.