PERSEUS-PS Randomisierte kontrollierte Studie (PERSEUS-PS)

HINTERGRUND

Seit dem Jahr 2000 sind die Reanimationsrichtlinien für alle Patienten mit Herzstillstand einheitlich und konzentrieren sich auf die Abgabe von Thoraxkompressionen mit standardisierter Frequenz und Tiefe sowie auf die algorithmische Dosierung von Vasopressoren. Obwohl das Konzept der zielgerichteten hämodynamischen Optimierung als Behandlungsstrategie zur Verbesserung des klinischen Ergebnisses bei kritisch kranken Patienten seit den 1980er Jahren getestet wurde, hat bisher keine Humanstudie nachgewiesen, dass eine prospektive Ausrichtung auf die Hämodynamik während der HLW die Ergebnisse verbessert. Dennoch scheint die Individualisierung der Wiederbelebung auf die entsprechenden hämodynamischen und Beatmungsziele anstelle einer standardmäßigen Bone-size-fits-all-Behandlung eine vielversprechende neue therapeutische Strategie zu sein, die bei Wiederbelebungsversuchen bei streng überwachten Patienten angewendet werden kann.

Das PERSEUS-Protokoll ist ein neuer Ansatz zur Wiederbelebung streng überwachter Patienten mit Herzstillstand. Es wurde basierend auf unserer Erfahrung und der Beobachtung entwickelt, dass die wichtigste Determinante des Überlebens die Optimierung aller verfügbaren physiologischen Parameter und die volle Nutzung sowohl der „Herzpumpe“ als auch der „Thoraxpumpe“ ist.

Physiologische und pathophysiologische Aspekte des Herzstillstands Intervall des Herzstillstands Unmittelbar nach dem abrupten Verlust des effektiven Blutflusses hält der hypotonieinduzierte Baroreflexrückzug mit dem Nettoanstieg des Gefäßwiderstands einen beeinträchtigten antegraden und pulmonalen Blutfluss aufrecht. Der systemische und pulmonale Blutfluss dauern mindestens 30-60 s an, bis der Druckgradient zwischen der Aorta und der rechten Herzseite sowie zwischen der Pulmonalarterie und dem linken Vorhof vollständig abgebaut ist, was zu einer schnelle Zunahme des Volumens des rechten Ventrikels und der extraperikardialen Komponente der Lungenvenen. Wenn arterieller und systemischer venöser Druck ein Gleichgewicht erreichen, beträgt der mittlere systemische Füllungsdruck (Pmsf) ungefähr 6–12 mmHg. Der koronare Blutfluss geht auf Null zurück, aber der CPP bleibt aufgrund des retrograden koronaren Flusses positiv. Dies verringert jedoch die Entfernung von Norepinephrin aus den interstitiellen Räumen, was zusammen mit der Bildung eines Herzödems die Vasokonstriktion verlängert und myokardiale Hypoperfusion und Hypoxie verstärkt.

Gleichzeitig nimmt die zerebrale Perfusion ab, während die Schädigung von Fettsäuren der neuronalen Zellmembran durch reaktive Sauerstoffspezies zu einer fortschreitenden Erhöhung der Membranpermeabilität und schweren Störungen der intrazellulären Elektrolyte führt, was zu Zellschwellungen und Hirnödembildung führt. Zusammen mit der venösen Stauung erhöht dies den intrakraniellen Druck (ICP) und schädigt das Neuropil und die synaptischen Strukturen und/oder Kontakte.

Das personalisierte physiologisch geführte Reanimationsprotokoll von PERSEUS Das Erkennen eines Herzstillstands in stark überwachten Bereichen kann schwieriger sein als in anderen Krankenhausbereichen, wie z. B. der Station. In Anbetracht der Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Alarme von Sensoren Fehlalarme sind, sollte ein Herzstillstand durch die kombinierte Beurteilung des Rhythmus, des arteriellen Blutdrucks und der Wellenform, des abrupten Abfalls von ETCO2 und des Verlusts des Karotispulses erkannt und bestätigt werden. Sobald ein Herzstillstand bestätigt ist, sollte gemäß den aktuellen Reanimationsleitlinien unverzüglich eine HLW mit hochwertigen Thoraxkompressionen eingeleitet werden. Die Wirksamkeit von Thoraxkompressionen hängt jedoch vom venösen Rückfluss ab, der proportional zum Druckgradienten zwischen Pmsf und CVP ist, und die Retter müssen besonders darauf achten, Pmsf innerhalb der ersten 5–7,5 s nach einem Herzstillstand und davor zu bestimmen Beginn der Herzdruckmassage. Der Pmsf ist ein quantitatives Maß des Volumenstatus des Patienten und stellt den Tonus des venösen Reservoirs dar, der den "Vasoreaktivitäts"-Status des Patienten vor dem Anhalten anzeigt. Daher ist die Optimierung von Pmsf während der HLW von größter Bedeutung, um die Überlebensraten zu erhöhen.

Während des ersten HLW-Zyklus müssen die Reanimationsbemühungen einen Entspannungs-DAP von ≥ 40 mmHg (berechnet zum Zeitpunkt der vollständigen Thoraxdekompression) aufrechterhalten. Bei Patienten mit einem niedrigeren DAP sollte die Verabreichung von Epinephrin oder Vasopressin auf dem Pmsf-Wert und/oder dem systemischen vaskulären Widerstand (SVR) vor dem Stillstand basieren und wird voraussichtlich bei Patienten mit Pmsf < 6 mmHg und/oder SVR < von Vorteil sein 800 dyn·sec·cm –5 , wodurch die Volumenrekrutierung aus dem unbelasteten Kompartiment verbessert und das belastete Volumen erhöht wird. Bei allen anderen Patienten bleibt die Vasoreaktivität für einige Zeit erhalten, vorausgesetzt, dass das intravaskuläre Volumen und die Herzdruckmassage ausreichend sind. Daher sollte das Kreislaufvolumen bei Patienten mit einem ZVD < 2 mmHg vor dem Stillstand durch einen Flüssigkeitsbolus und/oder das passive Beinhebemanöver erhöht werden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass eine schnelle und großzügige Flüssigkeitszufuhr während der HLW zu einem übermäßigen Anstieg der RAP führen kann, was den venösen Rückfluss und die CPP verschlimmert, insbesondere wenn sie über einen Jugular- oder Subclavia-Zentralvenenkatheter verabreicht wird. Zu Beginn des Herzstillstands sollten die Beatmungsparameter auf Tidalvolumen 6 ml/kg, Atemfrequenz 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H2O und FiO2 100 % geändert werden. Während dieses Zyklus müssen alle anderen Behandlungsversuche den aktuellen Empfehlungen für die Standard-HLW folgen.

Nach Beginn des zweiten HLW-Zyklus sollten die Reanimationsbemühungen wie oben beschrieben fortgesetzt werden, während ETCO2 beurteilt wird. Wie bereits erwähnt, kann die Beatmung während der HLW unter Verwendung der derzeit empfohlenen Thoraxkompressionsraten vollständig unterhalb der funktionellen Residualkapazität erfolgen und aufgrund des Verschlusses der kleinen Atemwege, des zunehmenden pulmonalen Gefäßwiderstands und des beeinträchtigten Gasaustauschs möglicherweise keine ausreichende Sauerstoffversorgung des Blutes gewährleisten. Daher sollte der mittlere Atemwegsdruck bei Patienten mit DAP ≥ 40 mmHg und ETCO2 < 10 mmHg bei 40-45 cmH2O gehalten werden, um den Gasaustausch zu erleichtern. Im Gegensatz dazu sollten alle Patienten mit DAP > 40 mmHg und ETCO2 > 15 mmHg auf Hyperkapnie untersucht werden, und falls vorhanden, sollten sie behandelt werden, indem die Atemfrequenz um bis zu 50 % erhöht wird (oder weniger, falls erforderlich, um DAP ≥ 40 zu halten mmHg). Außerdem sollte eine schwere Azidose sofort behandelt werden, da sie eine Vasodilatation verursacht, die den venösen Rückfluss und CPP verringern kann.

Während des dritten HLW-Zyklus sollten die Reanimationsbemühungen wie oben beschrieben fortgesetzt werden, während die ScvO2 beurteilt wird, die bei 65-80 % gehalten werden sollte. Bei Patienten mit ScvO2 < 65 % sollte eine Transfusion von roten Blutkörperchen eingeleitet werden, wenn der Hb ≤ 8 g/dl ist, um die Sauerstoffversorgung zu verbessern. Bei Patienten mit Hb > 8 g/dl sollte ein Flüssigkeitsbolus verabreicht werden, um den Kreislauffluss zu verbessern, vorausgesetzt, dass der DAP ≥ 40 mmHg gehalten wird. Bei Patienten mit einem DAP ≥ 40 mmHg und einem ScvO2-Wert von > 80 % sollte eine Hypothermie ausgeschlossen und, falls vorhanden, aggressiv behandelt werden, bei Hyperoxämie (PaO2 > 200 mmHg) sollte das FiO2 gesenkt und ggf. ein niedrig dosierter Vasodilatator eingesetzt werden in Betracht gezogen werden, wenn mikrozirkulatorischer Shunt und Verlust der hämodynamischen Kohärenz zwischen Makro- und Mikrozirkulation direkt beurteilt werden können oder möglich sind (z. B. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % und gemischter venöser Sauerstoffdruck). ≤ 26 mmHg (falls verfügbar), mit oder ohne Hyperlaktatämie). Bei Patienten mit normalem ScvO2 sollte eine Trendüberwachung der zerebralen Oxygenierung (Nah-Infrarot-Spektroskopie – NIRS) verwendet werden, da sie sich mehr auf das Ausmaß der Veränderung gegenüber dem Ausgangswert der zerebralen Oxygenierung vor dem Herzstillstand konzentriert. Eine Verringerung von FiO2 bis PaO2 von 200 mmHg kann in Betracht gezogen werden, wenn der NIRS > 50 % des Wertes vor dem Stillstand ist, während HUP-CPR (30°) bei Patienten mit NIRS ≤ 30 % des Wertes vor dem Stillstand und Anzeichen oder bekannter Erhöhung in Betracht gezogen werden sollte Hirndruck. Die Reanimationsbemühungen können bei Patienten, die die vordefinierten Ziele erreicht haben und einen NIRS von 30-50 % des Wertes vor dem Anhalten haben, als angemessen angesehen werden und sollten fortgesetzt werden, indem der Ansatz von Anfang an wiederholt wird.

ZIEL

Das PERSEUS-Reanimationsprotokoll ist ein neuer Ansatz für die Reanimation von streng überwachten Patienten mit Herzstillstand und kann dabei helfen, Thoraxkompressionen, Beatmung und Vasopressordosierung auf physiologische Parameter abzustimmen. Das Ziel dieser doppelzentrischen Studie ist es zu untersuchen, ob die Reanimation mit dem PERSEUS-Protokoll das Überleben nach einem Herzstillstand mit günstigem neurologischem Ergebnis verlängern kann.

METHODEN

Design Dies ist eine prospektive Beobachtungsstudie, die in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki konzipiert wurde. Die Studie wird bei Clinical Trials.gov registriert und wurde vom Institutional Review Board des University Hospital of Larisa unter der Referenznummer 2670/3-2-2020 genehmigt.

Eignung der Patienten Alle intubierten und beatmeten erwachsenen Patienten (≥ 18 Jahre) mit einem HLW-Ereignis, das eine Herzdruckmassage in einem stark überwachten Bereich [Operationssaal, Intensivstation (ICU) oder Notaufnahme] erfordert, kommen für die Aufnahme in Frage. Jeder Patient wird in zwei Gruppen eingeteilt; Patienten in Gruppe A werden mit dem PERSEUS-Protokoll wiederbelebt, während Patienten in Gruppe B eine Standard-HLW gemäß den neuesten Richtlinien des European Resuscitation Council zur Wiederbelebung erhalten. Die zufällige Zuweisung erfolgt durch einen Forscher, der nicht an der Datenerhebung mit der Methode der verschlossenen Umschläge beteiligt ist.

Datenerhebung und Überwachung Die Datenanalyse basiert auf vordefinierten Datenpunkten auf einem prospektiven Datenerhebungsformular. Das Personal wird bis zum Ende der Studie für Messungen verblindet und alle Daten werden analysiert. Während der gesamten Studie wird eine klinische Überwachung durchgeführt, um die Einhaltung des Protokolls zu maximieren, während ein unabhängiges Forschungspersonal für Daten- und Sicherheitsüberwachung die Sicherheit, ethischen und wissenschaftlichen Aspekte der Studie überwacht.

Wir werden die Vorlagen im Utstein-Stil für Herzstillstandsdaten im Krankenhaus verwenden. Die Rückkehr der spontanen Zirkulation wird für alle Rhythmen als Wiederherstellung eines spontanen perfundierenden Rhythmus für mehr als 20 Minuten definiert. Überleben mit einem günstigen neurologischen Ergebnis wird als CPC-Score (Cerebral Performance Category) von 1, 2 oder keine Änderung gegenüber dem Ausgangswert definiert. Das CPC-Scoring-System bewertet funktionelle Ergebnisse bei Überlebenden eines Herzstillstands und wurde umfassend validiert und es wurde gezeigt, dass es eine funktionelle neurologische Beeinträchtigung zuverlässig vorhersagt.

Datenmanagement Das Ziel des klinischen Datenmanagementplans ist die Bereitstellung qualitativ hochwertiger Daten durch Anwendung standardisierter Verfahren zur Minimierung der Anzahl von Fehlern und fehlenden Daten und folglich die Generierung einer genauen Datenbank für die Analyse. Eine Fernüberwachung wird durchgeführt, um frühe abweichende Muster, Probleme mit Konsistenz, Glaubwürdigkeit und andere Anomalien anzuzeigen. Fehlende und abweichende Datenwerte werden nach Möglichkeit individuell überarbeitet und vervollständigt bzw. korrigiert.

Ethik und Verbreitung Die Studie wird nach nationalen und internationalen Richtlinien durchgeführt. Die vorliegende Forschungsuntersuchung wurde vom IRB des Larisa University Hospital überprüft und als IRB-befreit eingestuft.

Konkurrierende Interessen Keine angegeben.