PERSEUS-PS randomisert kontrollert prøveversjon (PERSEUS-PS)

BAKGRUNN

Siden 2000 har retningslinjer for gjenopplivning forblir ensartede for alle hjertestanspasienter, med fokus på levering av brystkompresjoner til en standardisert hastighet og dybde og algoritmisk vasopressordosering. Selv om konseptet med målrettet hemodynamisk optimalisering som en behandlingsstrategi for å forbedre klinisk utfall hos kritisk syke pasienter har blitt testet siden 1980-tallet, har ingen menneskelig studie fastslått at prospektivt målretting av hemodynamikk under HLR forbedrer resultatene til nå. Likevel virker individualisering av gjenopplivning til de riktige hemodynamiske og ventilasjonsmålene i stedet for en standard behandling som passer alle til en lovende ny terapeutisk strategi som kan brukes under gjenopplivingsforsøk hos høyt overvåkede pasienter.

PERSEUS-protokollen er en ny tilnærming til gjenopplivning av høyt overvåkede pasienter med hjertestans. Den er utviklet basert på vår erfaring og observasjonen at den viktigste determinanten for overlevelse er optimalisering av alle tilgjengelige fysiologiske parametere og full utnyttelse av både "hjertepumpen" og "thoraxpumpen".

Fysiologiske og patofysiologiske aspekter ved hjertestans Hjertestansintervall Umiddelbart etter det bråte tapet av effektiv blodstrøm opprettholder den hypotensjon-induserte barorefleks-abstinensen med nettoøkningen i vaskulær motstand en svekket antegrad og pulmonal blodstrøm. Den systemiske og pulmonale blodstrømmen fortsetter i minst 30-60 s, inntil trykkgradienten mellom aorta og høyre side av hjertet, samt mellom lungearterien og venstre atrium, er fullstendig forsvunnet, noe som resulterer i en rask økning i volumet av høyre ventrikkel og den ekstrapericardiale komponenten i lungevenene. Når arterielt og systemisk venetrykk når likevekt, er det gjennomsnittlige systemiske fyllingstrykket (Pmsf) omtrent 6-12 mmHg. Den koronare blodstrømmen avtar til null, men CPP forblir positiv på grunn av den retrograde koronarstrømmen. Dette reduserer imidlertid fjerningen av noradrenalin fra de interstitielle områdene, som sammen med dannelsen av hjerteødem forlenger vasokonstriksjon og forsterker myokardhyperfusjon og hypoksi.

Samtidig avtar cerebral perfusjon mens skaden av fettsyrer i nevroncellemembranen av reaktive oksygenarter fører til en progressiv økning i membranpermeabilitet og alvorlige forstyrrelser av intracellulære elektrolytter, noe som resulterer i cellehevelse og dannelse av hjerneødem. Dette, sammen med venøs overbelastning, øker intrakranielt trykk (ICP) og skader nevropil og synaptiske strukturer og/eller kontakter.

PERSEUS personaliserte fysiologi-veiledet gjenopplivningsprotokoll Å gjenkjenne hjertestans i høyt overvåkede områder kan være vanskeligere enn i andre sykehusområder, for eksempel avdelingen. Tatt i betraktning at de aller fleste alarmer fra sensorer er falske alarmer, bør hjertestans gjenkjennes og bekreftes av den kombinerte vurderingen av rytmen, det arterielle blodtrykket og bølgeformen, den brå reduksjonen av ETCO2 og tap av halspuls. Når hjertestans er bekreftet, bør HLR igangsettes uten forsinkelse med høykvalitets brystkompresjoner i henhold til de nylige retningslinjer for gjenopplivning. Effektiviteten av brystkompresjoner er imidlertid avhengig av venøs retur, som er proporsjonal med trykkgradienten mellom Pmsf og CVP, og redningsmennene trenger spesiell oppmerksomhet for å bestemme Pmsf innen de første 5-7,5 sekundene av hjertestans og før utbruddet av brystkompresjoner. Pmsf er en kvantitativ måling av pasientens volumstatus og representerer tonen i venereservoaret, som indikerer "vasoreaktivitet"-statusen til pasientene før arrestasjonen. Derfor er optimalisering av Pmsf under HLR avgjørende for å øke overlevelsesraten.

Under den første syklusen med HLR må gjenopplivningsforsøket opprettholde en avspennings-DAP på ≥ 40 mmHg (beregnet på tidspunktet for full brystdekompresjon). Hos pasienter med lavere DAP bør administrering av epinefrin eller vasopressin være basert på pre-arrest-verdien av Pmsf og/eller systemisk vaskulær motstand (SVR) og forventes å være fordelaktig hos de med Pmsf < 6 mmHg og/eller SVR < 800 dynes·sek·cm-5, forbedrer volumrekruttering fra det ubelastede rommet og øker det belastede volumet. Hos alle andre pasienter vil vasoreaktiviteten opprettholdes i noen tid forutsatt at intravaskulært volum og brystkompresjoner er tilstrekkelig. Derfor bør sirkulasjonsvolum økes hos pasienter med CVP før arrestasjon < 2 mmHg ved bruk av væskebolus og/eller den passive benhevingsmanøveren. Det skal imidlertid bemerkes at rask og liberal væsketilførsel under HLR kan føre til en overdreven økning i RAP, forverrende venøs retur og CPP, spesielt når det administreres via et hals- eller subclavia sentralt venekateter. Ved utbruddet av hjertestans bør ventilasjonsparametre endres til tidalvolum 6 ml/kg, respirasjonsfrekvens 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 og FiO2 100 %. I løpet av denne syklusen må alle andre behandlingstiltak følge gjeldende anbefalinger for standard HLR.

Etter starten av den andre syklusen med HLR, bør gjenopplivingsarbeidet fortsettes som ovenfor mens ETCO2 vurderes. Som nevnt tidligere, kan ventilasjon under HLR ved å bruke for tiden anbefalte brystkompresjonshastigheter finne sted helt under funksjonell restkapasitet og kan ikke gi tilstrekkelig blodoksygenering på grunn av liten luftveislukking, økende pulmonal vaskulær motstand og svekke gassutveksling. Derfor bør gjennomsnittlig luftveistrykk opprettholdes 40-45 cmH2O hos pasienter med DAP ≥ 40 mmHg og ETCO2 < 10 mmHg for å lette gassutveksling. Tvert imot bør alle pasienter med DAP > 40 mmHg og ETCO2 > 15 mmHg vurderes for hyperkapni, og hvis de er tilstede, bør de behandles ved å øke ventilasjonsfrekvensen med opptil 50 % (eller mindre om nødvendig for å opprettholde DAP ≥ 40) mmHg). Alvorlig acidose bør også behandles umiddelbart fordi det forårsaker vasodilatasjon som kan redusere venøs retur og CPP.

Under den tredje syklusen av HLR bør gjenopplivningsarbeidet fortsettes som ovenfor mens man vurderer ScvO2, som bør opprettholdes 65-80 %. Hos pasienter med ScvO2 < 65 % bør transfusjon av røde blodlegemer startes når Hb er ≤8 g/dl for å forbedre oksygentilførselen. Hos pasienter med Hb > 8 g/dl bør en væskebolus gis for å forbedre sirkulasjonsstrømmen forutsatt at DAP opprettholdes ≥ 40 mmHg. Hos pasienter med DAP ≥ 40 mmHg og en ScvO2-verdi på > 80 %, bør hypotermi utelukkes og behandles aggressivt hvis tilstede, FiO2 bør reduseres ved hyperoksemi (PaO2 > 200 mmHg), og en lavdose vasodilator kan være vurderes når mikrosirkulatorisk shunting og tap av hemodynamisk koherens mellom makro- og mikrosirkulasjon kan vurderes direkte eller mulig (f.eks. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % og blandet venøs oksygenspenning ≤ 26 mmHg (hvis tilgjengelig), med eller uten hyperlaktatemi). Hos pasienter med normal ScvO2 bør trendovervåking av cerebral oksygenering (nær-infrarød spektroskopi - NIRS) brukes fordi den fokuserer mer på endringsmengden fra den cerebrale oksygeneringsverdien før arrestasjonen. Å redusere FiO2 til PaO2 er 200 mmHg kan vurderes når NIRS er > 50 % av pre-arrest-verdien, mens HUP-CPR (30°) bør vurderes hos pasienter med NIRS ≤ 30 % av pre-arrest-verdien og tegn eller kjent økt intrakranielt trykk. Gjenopplivningsarbeidet kan anses som tilstrekkelig hos pasienter som har nådd de forhåndsdefinerte målene og har en NIRS på 30-50 % av pre-arrest-verdien, og bør fortsettes ved å gjenta tilnærmingen fra begynnelsen.

MÅL

PERSEUS gjenopplivingsprotokoll er en ny tilnærming til gjenoppliving av høyt overvåkede pasienter med hjertestans og kan bidra til å titrere brystkompresjoner, ventilasjon og vasopressordosering til fysiologiske parametere. Målet med denne dobbeltsenterstudien er å undersøke om gjenoppliving med PERSEUS-protokollen kan øke overlevelsen etter hjertestans med gunstig nevrologisk utfall.

METODER

Design Dette er en prospektiv observasjonsstudie designet i samsvar med Helsinki-erklæringen. Studien vil bli registrert på Clinical Trials.gov og har blitt godkjent av Institutional Review Board ved University Hospital of Larisa, under referansenummer 2670/3-2-2020.

Pasientberettigelse Alle intuberte og mekanisk ventilerte voksne pasienter (≥ 18 år) med en HLR-hendelse som krever brystkompresjoner i et høyt overvåket område [Operasjonsrom, Intensivavdeling (ICU) eller Akuttavdeling] vil være kvalifisert for inkludering. Hver pasient vil bli fordelt i to grupper; pasienter i gruppe A vil bli gjenopplivet med PERSEUS-protokollen, mens pasienter i gruppe B vil få standard HLR i henhold til de siste retningslinjene for gjenoppliving fra European Resuscitation Council. Tilfeldig tildeling vil bli utført av en forsker som ikke vil være involvert i datainnsamling ved bruk av forseglet konvolutt-teknikk.

Datainnsamling og overvåking Dataanalyse vil være basert på forhåndsdefinerte datapunkter på et potensielt datainnsamlingsskjema. Personalet vil bli blindet for målinger frem til slutten av studien og alle data blir analysert. Klinisk overvåking gjennom hele studien vil bli utført for å maksimere protokolloverholdelse, mens en uavhengig forskningsstab for data- og sikkerhetsovervåking vil overvåke sikkerhet, etiske og vitenskapelige aspekter ved studien.

Vi vil bruke malene i Utstein-stil for hjertestansdata på sykehus. Tilbakeføring av spontan sirkulasjon vil for alle rytmer defineres som gjenoppretting av en spontan perfusjonsrytme i mer enn 20 minutter. Overlevelse med et gunstig nevrologisk utfall vil bli definert som en cerebral ytelseskategori (CPC)-score på 1, 2 eller ingen endring fra baseline. CPC-scoringssystemet vurderer funksjonelle utfall blant overlevende etter hjertestans og har blitt omfattende validert og vist å pålitelig forutsi funksjonell nevrologisk funksjonshemming.

Databehandling Målet med den kliniske databehandlingsplanen er å gi data av høy kvalitet ved å ta i bruk standardiserte prosedyrer for å minimere antall feil og manglende data, og følgelig generere en nøyaktig database for analyse. Fjernovervåking utføres for å signalisere tidlige avvikende mønstre, problemer med konsistens, troverdighet og andre uregelmessigheter. Eventuelle manglende og avvikende dataverdier vil individuelt revideres og fullføres eller korrigeres når det er mulig.

Etikk og formidling Studien vil bli utført etter nasjonale og internasjonale retningslinjer. Den nåværende forskningsundersøkelsen ble gjennomgått av IRB ved Larisa University Hospital og fastslått å være fritatt for IRB.

Konkurrerende interesser Ingen erklært.