Studio controllato randomizzato PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

SFONDO

Dal 2000, le linee guida per la rianimazione rimangono uniformi per tutti i pazienti con arresto cardiaco, concentrandosi sull'erogazione delle compressioni toraciche a una frequenza e profondità standardizzate e sul dosaggio algoritmico dei vasopressori. Sebbene il concetto di ottimizzazione emodinamica mirata come strategia di trattamento per migliorare l'esito clinico nei pazienti critici sia stato testato dagli anni '80, nessuno studio sull'uomo ha stabilito che il targeting prospettico dell'emodinamica durante la RCP migliori i risultati fino ad ora. Tuttavia, l'individualizzazione della rianimazione secondo gli obiettivi emodinamici e ventilatorii appropriati piuttosto che un trattamento standard Bone-size-fits-all sembra una nuova strategia terapeutica promettente che può essere applicata durante i tentativi di rianimazione in pazienti altamente monitorati.

Il protocollo PERSEUS è un nuovo approccio alla rianimazione di pazienti altamente monitorati con arresto cardiaco. È stato sviluppato sulla base della nostra esperienza e dell'osservazione che il determinante più importante della sopravvivenza è l'ottimizzazione di tutti i parametri fisiologici disponibili e il pieno sfruttamento sia della "pompa cardiaca" che della "pompa toracica".

Aspetti fisiologici e fisiopatologici dell'arresto cardiaco Intervallo di arresto cardiaco Immediatamente dopo la brusca perdita del flusso sanguigno effettivo, l'arretramento del baroriflesso indotto dall'ipotensione con l'aumento netto delle resistenze vascolari mantiene un flusso sanguigno anterogrado e polmonare alterato. Il flusso sanguigno sistemico e polmonare continua per almeno 30-60 s, fino a quando il gradiente di pressione tra l'aorta e la parte destra del cuore, così come tra l'arteria polmonare e l'atrio sinistro, è stato completamente dissipato, determinando un rapido aumento del volume del ventricolo destro e della componente extrapericardica delle vene polmonari. Quando le pressioni arteriose e venose sistemiche raggiungono l'equilibrio, la pressione media di riempimento sistemico (Pmsf) è di circa 6-12 mmHg. Il flusso sanguigno coronarico scende a zero, ma la CPP rimane positiva a causa del flusso coronarico retrogrado. Tuttavia, questo diminuisce la rimozione della noradrenalina dagli spazi interstiziali, che insieme alla formazione di edema cardiaco prolunga la vasocostrizione e migliora l'ipoperfusione e l'ipossia del miocardio.

Allo stesso tempo, la perfusione cerebrale diminuisce mentre il danno degli acidi grassi della membrana cellulare neuronale da parte delle specie reattive dell'ossigeno porta ad un progressivo aumento della permeabilità della membrana e gravi squilibri degli elettroliti intracellulari, con conseguente gonfiore cellulare e formazione di edema cerebrale. Questo, insieme alla congestione venosa, aumenta la pressione intracranica (ICP) e danneggia il neuropilo e le strutture e/oi contatti sinaptici.

Il protocollo di rianimazione personalizzato guidato dalla fisiologia PERSEUS Riconoscere l'arresto cardiaco in aree altamente monitorate può essere più difficile che in altre aree ospedaliere, come il reparto. Considerando che la stragrande maggioranza degli allarmi dei sensori sono falsi allarmi, l'arresto cardiaco dovrebbe essere riconosciuto e confermato dalla valutazione combinata del ritmo, della pressione arteriosa e della forma d'onda, dalla brusca diminuzione dell'ETCO2 e dalla perdita del polso carotideo. Una volta confermato l'arresto cardiaco, la RCP deve essere iniziata senza indugio con compressioni toraciche di alta qualità secondo le recenti linee guida per la rianimazione. Tuttavia, l'efficacia delle compressioni toraciche dipende dal ritorno venoso, che è proporzionale al gradiente pressorio tra Pmsf e CVP, ed è necessaria particolare attenzione da parte dei soccorritori per determinare la Pmsf entro i primi 5-7,5 s dall'arresto cardiaco e prima dell'intervento. l'inizio delle compressioni toraciche. Il Pmsf è una misura quantitativa dello stato volemico del paziente e rappresenta il tono del serbatoio venoso, indicando lo stato di "vasoreattività" dei pazienti prima dell'arresto. Pertanto, l'ottimizzazione della Pmsf durante la RCP è fondamentale per aumentare i tassi di sopravvivenza.

Durante il primo ciclo di RCP, gli sforzi di rianimazione devono mantenere una DAP di rilassamento ≥ 40 mmHg (calcolata al momento della decompressione completa del torace). Nei pazienti con DAP inferiore, la somministrazione di epinefrina o vasopressina deve essere basata sul valore pre-arresto di Pmsf e/o resistenza vascolare sistemica (SVR) e si prevede che sia vantaggiosa in quelli con Pmsf < 6 mmHg e/o SVR < 800 dynes·sec·cm-5, migliorando il reclutamento di volume dal compartimento non sollecitato e aumentando il volume sollecitato. In tutti gli altri pazienti, la vasoreattività sarà mantenuta per qualche tempo a condizione che il volume intravascolare e le compressioni toraciche siano sufficienti. Pertanto, il volume circolatorio deve essere aumentato nei pazienti con una CVP pre-arresto < 2 mmHg utilizzando un bolo di liquidi e/o la manovra di sollevamento passivo della gamba. Tuttavia, va notato che la somministrazione rapida e generosa di fluidi durante la RCP può portare a un aumento eccessivo della RAP, aggravando il ritorno venoso e la CPP, specialmente se somministrati attraverso un catetere venoso centrale della giugulare o della succlavia. All'inizio dell'arresto cardiaco, i parametri ventilatori devono essere modificati in volume corrente 6 ml/kg, frequenza respiratoria 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 e FiO2 100%. Durante questo ciclo, tutti gli altri sforzi terapeutici devono seguire le attuali raccomandazioni per la RCP standard.

Dopo l'inizio del secondo ciclo di RCP, gli sforzi di rianimazione devono essere continuati come sopra durante la valutazione dell'ETCO2. Come affermato in precedenza, la ventilazione durante la RCP utilizzando le frequenze di compressione toracica attualmente raccomandate può avvenire interamente al di sotto della capacità funzionale residua e potrebbe non fornire un'adeguata ossigenazione del sangue a causa della chiusura delle piccole vie aeree, dell'aumento della resistenza vascolare polmonare e dell'alterazione dello scambio di gas. Pertanto, la pressione media delle vie aeree deve essere mantenuta a 40-45 cm H2O nei pazienti con DAP ≥ 40 mmHg ed ETCO2 < 10 mmHg per facilitare lo scambio di gas. Al contrario, tutti i pazienti con DAP > 40 mmHg e ETCO2 > 15 mmHg dovrebbero essere valutati per ipercapnia e, se presenti, dovrebbero essere trattati aumentando la frequenza ventilatoria fino al 50% (o meno se necessario per mantenere la DAP ≥ 40 mmHg). Inoltre, l'acidosi grave deve essere trattata immediatamente perché provoca vasodilatazione che può ridurre il ritorno venoso e la CPP.

Durante il terzo ciclo di RCP, gli sforzi di rianimazione dovrebbero essere continuati come sopra durante la valutazione della ScvO2, che dovrebbe essere mantenuta al 65-80%. Nei pazienti con ScvO2 < 65%, la trasfusione di globuli rossi deve essere iniziata quando l'Hb è ≤8 g/dl per migliorare l'apporto di ossigeno. Nei pazienti con Hb > 8 g/dl, deve essere somministrato un bolo di liquidi per migliorare il flusso circolatorio a condizione che la DAP sia mantenuta ≥ 40 mmHg. Nei pazienti con DAP ≥ 40 mmHg e un valore di ScvO2 > 80%, l'ipotermia deve essere esclusa e trattata in modo aggressivo se presente, la FiO2 deve essere ridotta in caso di iperossiemia (PaO2 > 200 mmHg) e può essere somministrato un vasodilatatore a basso dosaggio considerato quando lo shunt microcircolatorio e la perdita di coerenza emodinamica tra macro e microcircolo possono essere valutati direttamente o possibili (ad esempio, DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80% e tensione di ossigeno venoso misto ≤ 26 mmHg (se disponibile), con o senza iperlattatemia). Nei pazienti con ScvO2 normale, dovrebbe essere utilizzato il monitoraggio del trend dell'ossigenazione cerebrale (spettroscopia nel vicino infrarosso - NIRS) perché si concentra maggiormente sulla quantità di cambiamento rispetto al valore di ossigenazione cerebrale basale prima dell'arresto. La riduzione della FiO2 fino a quando la PaO2 non raggiunge i 200 mmHg può essere presa in considerazione quando il NIRS è > 50% del valore pre-arresto, mentre l'HUP-CPR (30°) deve essere considerata nei pazienti con NIRS ≤ 30% del valore pre-arresto e segni o aumento noto Pressione intracranica. Gli sforzi rianimatori possono essere considerati adeguati nei pazienti che hanno raggiunto i target predefiniti e hanno un NIRS del 30-50% del valore pre-arresto, e dovrebbero essere proseguiti ripetendo l'approccio dall'inizio.

SCOPO

Il protocollo di rianimazione PERSEUS è un nuovo approccio alla rianimazione di pazienti altamente monitorati con arresto cardiaco e può aiutare a regolare le compressioni toraciche, la ventilazione e il dosaggio dei vasopressori in base ai parametri fisiologici. Lo scopo di questo studio a doppio centro è indagare se la rianimazione con il protocollo PERSEUS può aumentare la sopravvivenza dopo l'arresto cardiaco con esito neurologico favorevole.

METODI

Design Si tratta di uno studio osservazionale prospettico progettato in conformità con la dichiarazione di Helsinki. Lo studio sarà registrato su Clinical Trials.gov ed è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Ospedale universitario di Larisa, con il numero di riferimento 2670/3-2-2020.

Idoneità del paziente Tutti i pazienti adulti intubati e ventilati meccanicamente (≥ 18 anni di età) con un evento di RCP che richiede compressioni toraciche in un'area altamente monitorata [sala operatoria, unità di terapia intensiva (ICU) o pronto soccorso] saranno idonei per l'inclusione. Ogni paziente sarà assegnato in due gruppi; i pazienti del gruppo A saranno rianimati con il protocollo PERSEUS, mentre i pazienti del gruppo B riceveranno una RCP standard secondo le ultime linee guida sulla rianimazione dell'European Resuscitation Council. L'assegnazione casuale sarà effettuata da un ricercatore che non sarà coinvolto nella raccolta dei dati utilizzando la tecnica della busta sigillata.

Raccolta dati e monitoraggio L'analisi dei dati si baserà su punti dati predefiniti su un modulo di raccolta dati prospettico. Il personale sarà cieco alle misurazioni fino alla fine dello studio e tutti i dati vengono analizzati. Il monitoraggio clinico durante lo studio verrà eseguito per massimizzare l'aderenza al protocollo, mentre uno staff di ricerca indipendente per il monitoraggio dei dati e della sicurezza monitorerà gli aspetti di sicurezza, etici e scientifici dello studio.

Useremo i modelli in stile Utstein per i dati sull'arresto cardiaco in ospedale. Il ritorno della circolazione spontanea sarà definito per tutti i ritmi come il ripristino di un ritmo di perfusione spontanea per più di 20 minuti. La sopravvivenza con un esito neurologico favorevole sarà definita come un punteggio di categoria di prestazione cerebrale (CPC) di 1, 2 o nessun cambiamento rispetto al basale. Il sistema di punteggio CPC valuta gli esiti funzionali tra i sopravvissuti all'arresto cardiaco ed è stato ampiamente convalidato e ha dimostrato di prevedere in modo affidabile la disabilità neurologica funzionale.

Gestione dei dati L'obiettivo del piano di gestione dei dati clinici è fornire dati di alta qualità adottando procedure standardizzate per ridurre al minimo il numero di errori e dati mancanti e, di conseguenza, generare un database accurato per l'analisi. Il monitoraggio remoto viene eseguito per segnalare modelli aberranti precoci, problemi di coerenza, credibilità e altre anomalie. Eventuali valori di dati mancanti e anomali verranno individualmente rivisti e completati o corretti quando possibile.

Etica e diffusione Lo studio sarà condotto secondo le linee guida nazionali e internazionali. La presente indagine di ricerca è stata esaminata dall'IRB presso l'ospedale universitario di Larisa e determinata come esente dall'IRB.

Interessi in competizione Nessuno dichiarato.