Randomizowana, kontrolowana próba PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

TŁO

Od 2000 roku wytyczne dotyczące resuscytacji pozostają jednolite dla wszystkich pacjentów z zatrzymaniem krążenia, koncentrując się na wykonywaniu uciśnięć klatki piersiowej ze znormalizowaną częstością i głębokością oraz algorytmicznym dawkowaniu środka wazopresyjnego. Chociaż koncepcja ukierunkowanej na cel optymalizacji hemodynamicznej jako strategii leczenia mającej na celu poprawę wyników klinicznych u pacjentów w stanie krytycznym była testowana od lat 80. Niemniej jednak indywidualizacja resuscytacji do odpowiednich celów hemodynamicznych i wentylacyjnych zamiast standardowego leczenia typu Bone-size-fits-all wydaje się obiecującą nową strategią terapeutyczną, którą można zastosować podczas prób resuscytacji u ściśle monitorowanych pacjentów.

Protokół PERSEUS to nowe podejście do resuscytacji ściśle monitorowanych pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Został opracowany w oparciu o nasze doświadczenia i obserwację, że najważniejszym wyznacznikiem przeżycia jest optymalizacja wszystkich dostępnych parametrów fizjologicznych oraz pełne wykorzystanie zarówno „pompy serca”, jak i „pompy klatki piersiowej”.

Fizjologiczne i patofizjologiczne aspekty zatrzymania krążenia Odstęp do zatrzymania krążenia Bezpośrednio po nagłej utracie efektywnego przepływu krwi wywołane niedociśnieniem wycofanie odruchu z baroreceptorów wraz ze wzrostem netto oporu naczyniowego utrzymuje upośledzony wsteczny i płucny przepływ krwi. Ogólnoustrojowy i płucny przepływ krwi trwa co najmniej 30-60 s, aż do całkowitego wyrównania gradientu ciśnień między aortą a prawą stroną serca oraz między tętnicą płucną a lewym przedsionkiem, co powoduje szybki wzrost objętości prawej komory i składnika pozaosierdziowego żył płucnych. Kiedy ciśnienie tętnicze i systemowe ciśnienie żylne osiągną równowagę, średnie systemowe ciśnienie napełniania (Pmsf) wynosi około 6-12 mmHg. Przepływ wieńcowy spada do zera, ale CPP pozostaje dodatnie z powodu wstecznego przepływu wieńcowego. Zmniejsza to jednak usuwanie noradrenaliny z przestrzeni śródmiąższowych, co wraz z powstawaniem obrzęku serca przedłuża skurcz naczyń i nasila hipoperfuzję i niedotlenienie mięśnia sercowego.

Jednocześnie zmniejsza się perfuzja mózgowa, a uszkodzenie kwasów tłuszczowych błony komórkowej neuronu przez reaktywne formy tlenu prowadzi do postępującego wzrostu przepuszczalności błony i poważnych zaburzeń wewnątrzkomórkowych elektrolitów, co skutkuje obrzękiem komórek i powstawaniem obrzęku mózgu. To, wraz z zastojem żylnym, zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) i uszkadza neuropil oraz struktury synaptyczne i/lub kontakty.

Spersonalizowany protokół resuscytacji oparty na fizjologii PERSEUS Rozpoznanie zatrzymania krążenia w ściśle monitorowanych obszarach może być trudniejsze niż w innych obszarach szpitala, takich jak oddział. Biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość alarmów z czujników to alarmy fałszywe, zatrzymanie krążenia powinno być rozpoznane i potwierdzone przez łączną ocenę rytmu, ciśnienia tętniczego i kształtu fali, nagłego spadku ETCO2 i zaniku tętna na tętnicy szyjnej. Po potwierdzeniu zatrzymania krążenia należy bezzwłocznie rozpocząć RKO z wysokiej jakości uciśnięciami klatki piersiowej, zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi resuscytacji. Skuteczność uciśnięć klatki piersiowej zależy jednak od powrotu żylnego, który jest proporcjonalny do gradientu ciśnień między Pmsf a CVP, a ratownicy wymagają szczególnej uwagi, aby określić Pmsf w ciągu pierwszych 5-7,5 s zatrzymania krążenia i przed początek uciśnięć klatki piersiowej. Pmsf jest ilościowym pomiarem stanu objętościowego pacjenta i przedstawia napięcie zbiornika żylnego, wskazując stan „naczynioreaktywności” pacjentów przed zatrzymaniem krążenia. Dlatego optymalizacja Pmsf podczas RKO ma zasadnicze znaczenie dla zwiększenia wskaźników przeżycia.

Podczas pierwszego cyklu RKO wysiłki resuscytacyjne muszą utrzymywać relaksacyjny DAP ≥ 40 mmHg (liczony w czasie pełnej dekompresji klatki piersiowej). U pacjentów z niższym DAP podanie epinefryny lub wazopresyny powinno opierać się na wartości Pmsf przed zatrzymaniem krążenia i (lub) systemowego oporu naczyniowego (SVR) i oczekuje się, że będzie korzystne u pacjentów z Pmsf < 6 mmHg i (lub) SVR < 800 dyn·s·cm-5, zwiększając rekrutację objętości z przedziału nienaprężonego i zwiększając objętość naprężoną. U wszystkich pozostałych pacjentów wazoreaktywność utrzyma się przez pewien czas, pod warunkiem, że objętość wewnątrznaczyniowa i uciśnięcia klatki piersiowej będą wystarczające. Dlatego u pacjentów z CVP przed zatrzymaniem krążenia < 2 mmHg należy zwiększyć objętość krążenia za pomocą bolusa płynów i/lub biernego uniesienia nogi. Należy jednak zauważyć, że szybkie i obfite podawanie płynów podczas RKO może prowadzić do nadmiernego wzrostu RAP, pogorszenia powrotu żylnego i CPP, zwłaszcza w przypadku podawania przez cewnik do żyły centralnej szyjnej lub podobojczykowej. W chwili wystąpienia zatrzymania krążenia należy zmienić parametry wentylacji na objętość oddechową 6 ml/kg, częstość oddechów 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20, FiO2 100%. Podczas tego cyklu wszystkie inne działania lecznicze muszą być zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi standardowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Po rozpoczęciu drugiego cyklu RKO czynności resuscytacyjne należy kontynuować jak wyżej, jednocześnie oceniając ETCO2. Jak stwierdzono wcześniej, wentylacja podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej przy użyciu obecnie zalecanych częstości uciśnięć klatki piersiowej może odbywać się całkowicie poniżej funkcjonalnej pojemności resztkowej i może nie zapewniać odpowiedniego utlenowania krwi ze względu na małe zamknięcie dróg oddechowych, zwiększenie oporu naczyniowego płuc i upośledzenie wymiany gazowej. Dlatego u pacjentów z DAP ≥ 40 mmHg i ETCO2 < 10 mmHg należy utrzymywać średnie ciśnienie w drogach oddechowych 40-45 cmH2O, aby ułatwić wymianę gazową. Przeciwnie, wszystkich pacjentów z DAP > 40 mmHg i ETCO2 > 15 mmHg należy ocenić pod kątem hiperkapnii, a jeśli występuje, należy ich leczyć, zwiększając częstość oddechów do 50% (lub mniej, jeśli jest to konieczne do utrzymania DAP ≥ 40 mmHg). Również ciężką kwasicę należy natychmiast leczyć, ponieważ powoduje rozszerzenie naczyń, co może zmniejszać powrót żylny i CPP.

W trzecim cyklu resuscytacji należy kontynuować czynności resuscytacyjne jak wyżej, jednocześnie oceniając ScvO2, które powinno być utrzymane na poziomie 65-80%. U pacjentów ze ScvO2 < 65% transfuzję krwinek czerwonych należy rozpocząć, gdy Hb wynosi ≤8 g/dl, aby poprawić dostarczanie tlenu. U chorych z Hb > 8 g/dl należy podać bolus płynowy w celu poprawy przepływu krwi pod warunkiem utrzymania DAP ≥ 40 mmHg. U pacjentów z DAP ≥ 40 mmHg i wartością ScvO2 > 80% należy wykluczyć hipotermię i agresywnie ją leczyć, jeśli występuje, należy zmniejszyć FiO2 w przypadku hiperoksemii (PaO2 > 200 mmHg) i można zastosować małą dawkę leku rozszerzającego naczynia krwionośne należy rozważyć, gdy można bezpośrednio ocenić lub jest możliwe przetoczenie mikrokrążenia i utrata spójności hemodynamicznej między makro- i mikrokrążeniem (np. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80% i ciśnienie mieszanego tlenu żylnego ≤ 26 mmHg (jeśli dostępne), z hiperlaktatemią lub bez). U pacjentów z prawidłowym ScvO2 należy zastosować monitorowanie trendu utlenowania mózgu (spektroskopia w bliskiej podczerwieni – NIRS), ponieważ skupia się ono bardziej na wielkości zmiany w stosunku do wyjściowej wartości utlenowania mózgu przed zatrzymaniem krążenia. Zmniejszenie FiO2 do wartości PaO2 200 mmHg można rozważyć, gdy NIRS jest > 50% wartości przed zatrzymaniem krążenia, natomiast HUP-CPR (30°) należy rozważyć u pacjentów z NIRS ≤ 30% wartości przed zatrzymaniem krążenia i objawami lub znanym zwiększeniem ciśnienie śródczaszkowe. Czynność resuscytacyjną można uznać za adekwatną u pacjentów, którzy osiągnęli wcześniej określone cele i mają NIRS na poziomie 30-50% wartości sprzed zatrzymania krążenia i należy ją kontynuować powtarzając postępowanie od początku.

CEL

Protokół resuscytacji PERSEUS to nowe podejście do resuscytacji ściśle monitorowanych pacjentów z zatrzymaniem krążenia i może pomóc w dostosowaniu uciśnięć klatki piersiowej, wentylacji i dawkowania wazopresora do parametrów fizjologicznych. Celem tego dwuośrodkowego badania jest zbadanie, czy resuscytacja z wykorzystaniem protokołu PERSEUS może zwiększyć przeżywalność po zatrzymaniu krążenia z korzystnym wynikiem neurologicznym.

METODY

Projekt Jest to prospektywne badanie obserwacyjne zaprojektowane zgodnie z deklaracją helsińską. Badanie zostanie zarejestrowane na stronie Clinical Trials.gov i zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of the University Hospital of Larisa pod numerem referencyjnym 2670/3-2-2020.

Kwalifikacja pacjentów Wszyscy zaintubowani i wentylowani mechanicznie dorośli pacjenci (w wieku ≥ 18 lat) z resuscytacją krążeniowo-oddechową wymagającą uciśnięć klatki piersiowej w ściśle monitorowanym obszarze [sala operacyjna, oddział intensywnej terapii (OIOM) lub oddział ratunkowy] będą kwalifikować się do włączenia. Każdy pacjent zostanie przydzielony do dwóch grup; pacjenci z grupy A będą resuscytowani zgodnie z protokołem PERSEUS, natomiast pacjenci z grupy B otrzymają standardową resuscytację zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczącymi resuscytacji. Losowy przydział zostanie przeprowadzony przez badacza, który nie będzie zaangażowany w zbieranie danych techniką zapieczętowanej koperty.

Gromadzenie i monitorowanie danych Analiza danych będzie oparta na predefiniowanych punktach danych na prospektywnym formularzu gromadzenia danych. Personel będzie zaślepiony na pomiary do końca badania, a wszystkie dane zostaną przeanalizowane. Monitorowanie kliniczne podczas całego badania będzie prowadzone w celu maksymalizacji przestrzegania protokołu, podczas gdy niezależny personel badawczy ds. monitorowania danych i bezpieczeństwa będzie monitorował aspekty bezpieczeństwa, etyczne i naukowe badania.

Będziemy używać szablonów w stylu Utsteina do danych dotyczących wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia. Powrót spontanicznego krążenia będzie definiowany dla wszystkich rytmów jako przywrócenie spontanicznego rytmu perfuzyjnego przez ponad 20 minut. Przeżycie z korzystnym wynikiem neurologicznym zostanie zdefiniowane jako wynik w kategorii wydajności mózgowej (CPC) wynoszący 1, 2 lub brak zmiany w stosunku do wartości początkowej. System punktacji CPC ocenia funkcjonalne wyniki wśród osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia i został szeroko zweryfikowany i wykazano, że wiarygodnie przewiduje funkcjonalną niepełnosprawność neurologiczną.

Zarządzanie danymi Celem planu zarządzania danymi klinicznymi jest dostarczenie wysokiej jakości danych poprzez przyjęcie ustandaryzowanych procedur w celu zminimalizowania liczby błędów i braków danych, aw konsekwencji wygenerowanie dokładnej bazy danych do analizy. Zdalne monitorowanie jest przeprowadzane w celu zasygnalizowania wczesnych nieprawidłowych wzorców, problemów ze spójnością, wiarygodnością i innych anomalii. Wszelkie brakujące i odstające wartości danych będą indywidualnie korygowane i uzupełniane lub korygowane, gdy tylko będzie to możliwe.

Etyka i rozpowszechnianie Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi. Niniejsze badanie zostało zweryfikowane przez IRB w Szpitalu Uniwersyteckim Larisa i uznane za zwolnione z IRB.

Konkurujące interesy Nie zadeklarowano.