Ensaio controlado randomizado PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

FUNDO

Desde 2000, as diretrizes de ressuscitação permanecem uniformes em todos os pacientes com parada cardíaca, concentrando-se na aplicação de compressões torácicas em frequência e profundidade padronizadas e dosagem algorítmica de vasopressores. Embora o conceito de otimização hemodinâmica direcionada a objetivos como uma estratégia de tratamento para melhorar o resultado clínico em pacientes gravemente enfermos tenha sido testado desde a década de 1980, nenhum estudo humano estabeleceu que o direcionamento prospectivo da hemodinâmica durante a RCP melhora os resultados até agora. No entanto, individualizar a ressuscitação para os objetivos hemodinâmicos e ventilatórios apropriados, em vez de um tratamento padrão Bone-size-fits-all, parece uma nova estratégia terapêutica promissora que pode ser aplicada durante as tentativas de ressuscitação em pacientes altamente monitorados.

O protocolo PERSEUS é uma nova abordagem para a ressuscitação de pacientes altamente monitorados com parada cardíaca. Ele foi desenvolvido com base em nossa experiência e na observação de que o determinante mais importante da sobrevivência é a otimização de todos os parâmetros fisiológicos disponíveis e a exploração total da "bomba cardíaca" e da "bomba torácica".

Aspectos fisiológicos e fisiopatológicos da parada cardíaca Intervalo da parada cardíaca Imediatamente após a perda abrupta do fluxo sanguíneo efetivo, a retirada do barorreflexo induzida pela hipotensão com o aumento líquido da resistência vascular mantém um fluxo sanguíneo anterógrado e pulmonar prejudicado. O fluxo sanguíneo sistêmico e pulmonar continua por pelo menos 30-60 s, até que o gradiente de pressão entre a aorta e o lado direito do coração, bem como entre a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, tenha sido completamente dissipado, resultando em um aumento rápido do volume do ventrículo direito e do componente extrapericárdico das veias pulmonares. Quando as pressões arterial e venosa sistêmica atingem o equilíbrio, a pressão média de enchimento sistêmico (Pmsf) é de aproximadamente 6-12 mmHg. O fluxo sanguíneo coronariano cai para zero, mas a PPC permanece positiva devido ao fluxo coronariano retrógrado. No entanto, isso diminui a remoção de norepinefrina dos espaços intersticiais, o que, juntamente com a formação de edema cardíaco, prolonga a vasoconstrição e aumenta a hipoperfusão e a hipóxia miocárdicas.

Ao mesmo tempo, a perfusão cerebral diminui enquanto o dano dos ácidos graxos da membrana celular neuronal por espécies reativas de oxigênio leva a um aumento progressivo da permeabilidade da membrana e graves desarranjos dos eletrólitos intracelulares, resultando em inchaço celular e formação de edema cerebral. Isso, juntamente com a congestão venosa, aumenta a pressão intracraniana (PIC) e danifica o neurópilo e as estruturas e/ou contatos sinápticos.

O protocolo personalizado de ressuscitação guiada por fisiologia PERSEUS Reconhecer a parada cardíaca em áreas altamente monitoradas pode ser mais difícil do que em outras áreas do hospital, como a enfermaria. Considerando que a grande maioria dos alarmes dos sensores são alarmes falsos, a parada cardíaca deve ser reconhecida e confirmada pela avaliação combinada do ritmo, pressão arterial e forma de onda, queda abrupta do ETCO2 e perda do pulso carotídeo. Uma vez confirmada a parada cardíaca, a RCP deve ser iniciada sem demora com compressões torácicas de alta qualidade, de acordo com as recentes diretrizes de ressuscitação. No entanto, a eficácia das compressões torácicas depende do retorno venoso, que é proporcional ao gradiente de pressão entre Pmsf e PVC, e atenção especial é necessária por parte dos socorristas para determinar Pmsf nos primeiros 5-7,5 s de parada cardíaca e antes de início das compressões torácicas. O Pmsf é uma medida quantitativa do status de volume do paciente e representa o tônus ​​do reservatório venoso, indicando o status de "vasorreatividade" pré-parada dos pacientes. Portanto, otimizar o Pmsf durante a RCP é fundamental para aumentar as taxas de sobrevida.

Durante o primeiro ciclo de RCP, os esforços de ressuscitação devem manter um DAP de relaxamento ≥ 40 mmHg (calculado no momento da descompressão torácica total). Em pacientes com DAP mais baixo, a administração de epinefrina ou vasopressina deve ser baseada no valor pré-parada de Pmsf e/ou resistência vascular sistêmica (RVS) e espera-se que seja benéfica naqueles com Pmsf < 6 mmHg e/ou SVR < 800 dines·sec·cm-5, aumentando o recrutamento de volume do compartimento não estressado e aumentando o volume estressado. Em todos os outros pacientes, a vasorreatividade será mantida por algum tempo, desde que o volume intravascular e as compressões torácicas sejam suficientes. Portanto, o volume circulatório deve ser aumentado em pacientes com PVC pré-parada < 2 mmHg usando um bolus de fluido e/ou a manobra passiva de elevação da perna. No entanto, deve-se notar que a administração rápida e liberal de fluidos durante a RCP pode levar a um aumento excessivo da PAR, agravando o retorno venoso e a PPC, especialmente quando administrado por cateter venoso central jugular ou subclávio. No início da parada cardíaca, os parâmetros ventilatórios devem ser alterados para volume corrente 6 ml/kg, frequência respiratória 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 e FiO2 100%. Durante este ciclo, todos os outros esforços de tratamento devem seguir as recomendações atuais para RCP padrão.

Após o início do segundo ciclo de RCP, os esforços de ressuscitação devem ser continuados conforme descrito acima durante a avaliação do ETCO2. Como afirmado anteriormente, a ventilação durante a RCP usando as taxas de compressão torácica atualmente recomendadas pode ocorrer totalmente abaixo da capacidade residual funcional e pode não fornecer oxigenação sanguínea adequada devido ao fechamento de pequenas vias aéreas, aumentando a resistência vascular pulmonar e prejudicando as trocas gasosas. Portanto, a pressão média das vias aéreas deve ser mantida em 40-45 cmH2O em pacientes com DAP ≥ 40 mmHg e ETCO2 < 10 mmHg para facilitar a troca gasosa. Ao contrário, todos os pacientes com DAP > 40 mmHg e ETCO2 > 15 mmHg devem ser avaliados para hipercapnia e, se presentes, devem ser tratados aumentando a frequência ventilatória em até 50% (ou menos se necessário para manter DAP ≥ 40 mmHg). Além disso, a acidose grave deve ser tratada imediatamente porque causa vasodilatação que pode diminuir o retorno venoso e a PPC.

Durante o terceiro ciclo de RCP, os esforços de ressuscitação devem ser continuados conforme descrito acima enquanto se avalia a ScvO2, que deve ser mantida em 65-80%. Em pacientes com ScvO2 < 65%, a transfusão de hemácias deve ser iniciada quando a Hb for ≤8 g/dl para melhorar a oferta de oxigênio. Em pacientes com Hb > 8 g/dl, um bolus de fluido deve ser administrado para melhorar o fluxo circulatório, desde que a PAD seja mantida ≥ 40 mmHg. Em pacientes com DAP ≥ 40 mmHg e valor de ScvO2 > 80%, a hipotermia deve ser excluída e tratada agressivamente se presente, a FiO2 deve ser reduzida em caso de hiperoxemia (PaO2 > 200 mmHg) e um vasodilatador de baixa dose pode ser considerado quando o shunt microcirculatório e a perda de coerência hemodinâmica entre macro e microcirculação podem ser diretamente avaliados ou possíveis (por exemplo, DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80% e tensão venosa mista de oxigênio ≤ 26 mmHg (se disponível), com ou sem hiperlactatemia). Em pacientes com ScvO2 normal, o monitoramento da tendência da oxigenação cerebral (espectroscopia infravermelha próxima - NIRS) deve ser usado porque se concentra mais na quantidade de alteração do valor basal da oxigenação cerebral pré-parada. A diminuição da FiO2 até PaO2 de 200 mmHg pode ser considerada quando NIRS for > 50% do valor pré-parada, enquanto HUP-CPR (30°) deve ser considerada em pacientes com NIRS ≤ 30% do valor pré-parada e sinais ou aumento conhecido pressão intracraniana. Os esforços de ressuscitação podem ser considerados adequados em pacientes que atingiram as metas pré-definidas e apresentam um NIRS de 30-50% do valor pré-parada, devendo ser continuados repetindo a abordagem desde o início.

MIRAR

O protocolo de ressuscitação PERSEUS é uma nova abordagem para a ressuscitação de pacientes altamente monitorados com parada cardíaca e pode ajudar a ajustar as compressões torácicas, a ventilação e a dosagem de vasopressores aos parâmetros fisiológicos. O objetivo deste estudo duplo é investigar se a ressuscitação com o protocolo PERSEUS pode aumentar a sobrevida após parada cardíaca com evolução neurológica favorável.

MÉTODOS

Projeto Este é um estudo observacional prospectivo projetado de acordo com a declaração de Helsinque. O estudo será registrado em Clinical Trials.gov e foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário de Larisa, sob o número de referência 2670/3-2-2020.

Elegibilidade do paciente Todos os pacientes adultos intubados e ventilados mecanicamente (≥ 18 anos de idade) com um evento de RCP que exija compressões torácicas em uma área altamente monitorada [sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva (UTI) ou departamento de emergência] serão elegíveis para inclusão. Cada paciente será alocado em dois grupos; os pacientes do grupo A serão ressuscitados com o protocolo PERSEUS, enquanto os pacientes do grupo B receberão RCP padrão de acordo com as últimas diretrizes do European Resuscitation Council sobre ressuscitação. A alocação aleatória será realizada por um pesquisador que não estará envolvido na coleta de dados usando a técnica de envelope lacrado.

Coleta de dados e monitoramento A análise de dados será baseada em pontos de dados predefinidos em um formulário de coleta de dados prospectivos. A equipe não terá acesso às medições até o final do estudo e todos os dados serão analisados. O monitoramento clínico ao longo do estudo será realizado para maximizar a adesão ao protocolo, enquanto uma equipe de pesquisa independente de monitoramento de dados e segurança monitorará os aspectos científicos, éticos e de segurança do estudo.

Usaremos os modelos de estilo Utstein para dados de parada cardíaca intra-hospitalar. O retorno da circulação espontânea será definido para todos os ritmos como a restauração de um ritmo de perfusão espontânea por mais de 20 minutos. A sobrevivência com um resultado neurológico favorável será definida como uma pontuação de categoria de desempenho cerebral (CPC) de 1, 2 ou nenhuma alteração desde a linha de base. O sistema de pontuação do CPC avalia os resultados funcionais entre os sobreviventes de parada cardíaca e foi extensivamente validado e demonstrou prever de forma confiável a incapacidade neurológica funcional.

Gerenciamento de dados O objetivo do plano de gerenciamento de dados clínicos é fornecer dados de alta qualidade, adotando procedimentos padronizados para minimizar o número de erros e dados perdidos e, consequentemente, gerar um banco de dados preciso para análise. O monitoramento remoto é realizado para sinalizar padrões aberrantes precoces, problemas com consistência, credibilidade e outras anomalias. Quaisquer valores de dados ausentes e atípicos serão revisados ​​individualmente e concluídos ou corrigidos sempre que possível.

Ética e divulgação O estudo será realizado de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais. A presente investigação de pesquisa foi revisada pelo IRB no Larisa University Hospital e determinada como isenta de IRB.

Interesses concorrentes Não declarados.