PERSEUS-PS randomiseret kontrolleret forsøg (PERSEUS-PS)

BAGGRUND

Siden 2000 er retningslinjerne for genoplivning forblevet ensartede på tværs af alle hjertestoppatienter, med fokus på levering af brystkompressioner til en standardiseret hastighed og dybde og algoritmisk vasopressordosering. Selvom konceptet med målrettet hæmodynamisk optimering som en behandlingsstrategi for at forbedre det kliniske resultat hos kritisk syge patienter er blevet testet siden 1980'erne, har ingen menneskelig undersøgelse fastslået, at prospektiv målretning af hæmodynamikken under CPR forbedrer resultaterne indtil nu. Ikke desto mindre synes individualisering af genoplivning til de passende hæmodynamiske og ventilatoriske mål frem for en standard knoglestørrelse-pas-alle-behandling en lovende ny terapeutisk strategi, der kan anvendes under genoplivningsforsøg hos højt overvågede patienter.

PERSEUS-protokollen er en ny tilgang til genoplivning af højt overvågede patienter med hjertestop. Den er udviklet på baggrund af vores erfaring og den observation, at den vigtigste determinant for overlevelse er optimering af alle de tilgængelige fysiologiske parametre og fuld udnyttelse af både "hjertepumpen" og "thoraxpumpen".

Fysiologiske og patofysiologiske aspekter af hjertestop Hjertestopinterval Umiddelbart efter det bratte tab af effektiv blodgennemstrømning opretholder den hypotension-inducerede baroreflex-abstinens med nettostigningen i den vaskulære modstand en svækket antegrad og pulmonal blodgennemstrømning. Den systemiske og pulmonale blodgennemstrømning fortsætter i mindst 30-60 s, indtil trykgradienten mellem aorta og højre side af hjertet, samt mellem lungearterien og venstre atrium, er blevet fuldstændig dissiperet, hvilket resulterer i en hurtig stigning i volumenet af højre ventrikel og den ekstrapericardiale komponent af lungevenerne. Når arterielle og systemiske venetryk når ligevægt, er det gennemsnitlige systemiske fyldningstryk (Pmsf) ca. 6-12 mmHg. Den koronare blodgennemstrømning falder til nul, men CPP forbliver positiv på grund af den retrograde koronarstrøm. Dette mindsker dog fjernelsen af ​​noradrenalin fra de interstitielle rum, hvilket sammen med dannelsen af ​​hjerteødem forlænger vasokonstriktion og øger myokardiehyperfusion og hypoxi.

Samtidig falder cerebral perfusion, mens skaden af ​​fedtsyrer i neuroncellemembranen af ​​reaktive oxygenarter fører til en progressiv stigning i membranpermeabilitet og alvorlige forstyrrelser af intracellulære elektrolytter, hvilket resulterer i cellehævelse og dannelse af hjerneødem. Dette, sammen med venøs overbelastning, øger det intrakranielle tryk (ICP) og beskadiger neuropil og synaptiske strukturer og/eller kontakter.

Den PERSEUS personaliserede fysiologi-guidede genoplivningsprotokol At genkende hjertestop i stærkt overvågede områder kan være vanskeligere end på andre hospitalsområder, såsom afdelingen. I betragtning af, at langt de fleste alarmer fra sensorer er falske alarmer, bør hjertestop genkendes og bekræftes af den kombinerede vurdering af rytmen, det arterielle blodtryk og bølgeformen, det bratte fald af ETCO2 og tabet af carotispuls. Når hjertestop er bekræftet, skal HLR påbegyndes uden forsinkelse med brystkompressioner af høj kvalitet i henhold til de seneste retningslinjer for genoplivning. Effektiviteten af ​​brystkompressioner afhænger dog af det venøse tilbageløb, som er proportionalt med trykgradienten mellem Pmsf og CVP, og der er behov for særlig opmærksomhed fra redderne for at bestemme Pmsf inden for de første 5-7,5 s af hjertestop og før begyndelsen af ​​brystkompressioner. Pmsf er en kvantitativ måling af patientens volumenstatus og repræsenterer tonen i venøst ​​reservoir, hvilket indikerer patientens "vasoreaktivitet"-status før anholdelse. Derfor er optimering af Pmsf under CPR altafgørende for at øge overlevelsesraterne.

Under den første CPR-cyklus skal genoplivningsindsatsen opretholde en afspændings-DAP på ≥ 40 mmHg (beregnet på tidspunktet for fuld brystdekompression). Hos patienter med en lavere DAP bør administration af epinephrin eller vasopressin baseres på præ-arrest værdien af ​​Pmsf og/eller systemisk vaskulær modstand (SVR) og forventes at være gavnlig hos dem med Pmsf < 6 mmHg og/eller SVR < 800 dyn·sek·cm-5, hvilket forbedrer volumenrekruttering fra det ubelastede rum og øger det belastede volumen. Hos alle andre patienter vil vasoreaktiviteten blive opretholdt i nogen tid, forudsat at intravaskulært volumen og brystkompressioner er tilstrækkelige. Derfor bør cirkulationsvolumen øges hos patienter med en CVP før anholdelse < 2 mmHg ved hjælp af en væskebolus og/eller den passive benløftningsmanøvre. Det skal dog bemærkes, at hurtig og liberal væskeadministration under HLR kan føre til en overdreven stigning i RAP, hvilket forværrer venøst ​​tilbagevenden og CPP, især når det administreres via et hals- eller subclavia centralt venekateter. Ved indtræden af ​​hjertestop bør respirationsparametre ændres til tidalvolumen 6 ml/kg, respirationsfrekvens 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 og FiO2 100%. I løbet af denne cyklus skal alle andre behandlingsindsatser følge gældende anbefalinger for standard-HLR.

Efter påbegyndelsen af ​​den anden CPR-cyklus skal genoplivningsindsatsen fortsættes som ovenfor, mens ETCO2 vurderes. Som tidligere nævnt kan ventilation under HLR ved brug af aktuelt anbefalede brystkompressionshastigheder finde sted helt under funktionel restkapacitet og giver muligvis ikke tilstrækkelig blodiltning på grund af små luftvejslukninger, øget pulmonal vaskulær modstand og svækkelse af gasudveksling. Derfor bør middelluftvejstrykket holdes på 40-45 cmH2O hos patienter med DAP ≥ 40 mmHg og ETCO2 < 10 mmHg for at lette gasudvekslingen. Tværtimod bør alle patienter med DAP > 40 mmHg og ETCO2 > 15 mmHg vurderes for hyperkapni, og hvis de er til stede, bør de behandles ved at øge respirationsfrekvensen med op til 50 % (eller mindre, hvis det er nødvendigt for at opretholde DAP ≥ 40) mmHg). Også svær acidose bør behandles med det samme, fordi det forårsager vasodilatation, som kan nedsætte venøst ​​tilbagevenden og CPP.

Under den tredje cyklus af HLR bør genoplivningsindsatsen fortsættes som ovenfor, mens ScvO2 vurderes, som bør opretholdes 65-80 %. Hos patienter med ScvO2 < 65 % bør transfusion af røde blodlegemer påbegyndes, når Hb er ≤8 g/dl for at forbedre ilttilførslen. Hos patienter med Hb > 8 g/dl bør der gives en væskebolus for at forbedre cirkulationsflowet, forudsat at DAP holdes ≥ 40 mmHg. Hos patienter med DAP ≥ 40 mmHg og en ScvO2-værdi på > 80 %, bør hypotermi udelukkes og behandles aggressivt, hvis det er til stede, FiO2 bør reduceres i tilfælde af hyperoxæmi (PaO2 > 200 mmHg), og en lavdosis vasodilator kan evt. overvejes, når mikrocirkulatorisk shunting og tab af hæmodynamisk sammenhæng mellem makro- og mikrocirkulation kan vurderes direkte eller mulig (f.eks. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % og blandet venøs iltspænding ≤ 26 mmHg (hvis tilgængelig), med eller uden hyperlaktæmi). Hos patienter med normal ScvO2 bør trendovervågning af cerebral iltning (nær-infrarød spektroskopi - NIRS) anvendes, fordi den fokuserer mere på mængden af ​​ændring fra den cerebrale iltningsværdi før anholdelsen. Reduktion af FiO2, indtil PaO2 er 200 mmHg, kan overvejes, når NIRS er > 50 % af præ-arrest-værdien, mens HUP-CPR (30°) bør overvejes hos patienter med NIRS ≤ 30 % af præ-arrest-værdien og tegn eller kendt øget intrakranielt tryk. Genoplivningsindsatsen kan anses for tilstrækkelig hos patienter, der har nået de foruddefinerede mål og har en NIRS på 30-50 % af præ-arrestværdien, og bør fortsættes ved at gentage tilgangen fra begyndelsen.

SIGTE

PERSEUS genoplivningsprotokollen er en ny tilgang til genoplivning af højt overvågede patienter med hjertestop og kan hjælpe med at titrere brystkompressioner, ventilation og vasopressordosering til fysiologiske parametre. Formålet med dette dobbeltcenterstudie er at undersøge, om genoplivning med PERSEUS-protokollen kan øge overlevelsen efter hjertestop med gunstigt neurologisk resultat.

METODER

Design Dette er en prospektiv observationsundersøgelse designet i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen. Undersøgelsen vil blive registreret på Clinical Trials.gov og er blevet godkendt af Institutional Review Board på University Hospital of Larisa under referencenummeret 2670/3-2-2020.

Patientberettigelse Alle intuberede og mekanisk ventilerede voksne patienter (≥ 18 år) med en CPR-hændelse, der kræver brystkompressioner i et stærkt overvåget område [Operationsstue, Intensivafdeling (ICU) eller Akutafdeling] vil være berettiget til inklusion. Hver patient vil blive opdelt i to grupper; patienter i gruppe A vil blive genoplivet med PERSEUS protokollen, mens patienter i gruppe B vil modtage standard CPR i henhold til de seneste retningslinjer for genoplivning fra European Resuscitation Council. Tilfældig tildeling vil blive udført af en forsker, som ikke vil være involveret i dataindsamling ved hjælp af den forseglede kuvert-teknik.

Dataindsamling og overvågning Dataanalyse vil være baseret på foruddefinerede datapunkter på en potentiel dataindsamlingsformular. Personalet vil blive blindet for målinger indtil afslutningen af ​​undersøgelsen, og alle data bliver analyseret. Klinisk overvågning gennem hele undersøgelsen vil blive udført for at maksimere protokoloverholdelse, mens en uafhængig data- og sikkerhedsovervågningsmedarbejder vil overvåge sikkerhedsmæssige, etiske og videnskabelige aspekter af undersøgelsen.

Vi vil bruge Utstein-stilskabelonerne til data om hjertestop på hospitalet. Tilbagekomst af spontan cirkulation vil for alle rytmer blive defineret som genoprettelse af en spontan perfusionsrytme i mere end 20 minutter. Overlevelse med et gunstigt neurologisk resultat vil blive defineret som en cerebral præstationskategori (CPC) score på 1, 2 eller ingen ændring fra baseline. CPC-scoringssystemet vurderer funktionelle resultater blandt overlevende efter hjertestop og er blevet omfattende valideret og vist sig at kunne forudsige funktionelt neurologisk handicap.

Datastyring Målet med den kliniske datahåndteringsplan er at levere data af høj kvalitet ved at vedtage standardiserede procedurer for at minimere antallet af fejl og manglende data og dermed generere en nøjagtig database til analyse. Fjernovervågning udføres for at signalere tidlige afvigende mønstre, problemer med konsistens, troværdighed og andre uregelmæssigheder. Eventuelle manglende og afvigende dataværdier vil individuelt revideres og udfyldes eller korrigeres, når det er muligt.

Etik og formidling Undersøgelsen vil blive udført efter nationale og internationale retningslinjer. Den nuværende forskningsundersøgelse blev gennemgået af IRB på Larisa Universitetshospital og fastlagt at være fritaget for IRB.

Konkurrerende interesser Ingen erklæret.