PERSEUS-PS 随机对照试验 (PERSEUS-PS)

背景

自 2000 年以来，所有心脏骤停患者的复苏指南一直保持统一，重点是按照标准化的速度和深度进行胸部按压，以及算法性血管加压药剂量。 尽管自 1980 年代以来，目标导向的血流动力学优化作为改善危重患者临床结果的治疗策略的概念已经过测试，但直到现在，还没有人类研究证实在 CPR 期间前瞻性地靶向血流动力学可以改善结果。 尽管如此，根据适当的血流动力学和通气目标进行个体化复苏而不是标准的骨量适合所有人的治疗似乎是一种有前途的新治疗策略，可以在高度监测的患者的复苏尝试中应用。

PERSEUS 协议是一种新方法，用于对心脏骤停的高度监测患者进行复苏。 它是根据我们的经验和观察而开发的，即生存最重要的决定因素是优化所有可用的生理参数并充分利用“心脏泵”和“胸泵”。

心脏骤停的生理学和病理生理学方面 心脏骤停间期 有效血流突然丧失后，低血压引起的压力反射消失以及血管阻力的净增加会维持受损的顺行血流和肺血流。 全身和肺部血流持续至少 30-60 秒，直到主动脉和心脏右侧以及肺动脉和左心房之间的压力梯度完全消散，导致右心室容积和肺静脉心包外成分迅速增加。 当动脉和全身静脉压力达到平衡时，平均全身充盈压 (Pmsf) 约为 6-12 mmHg。 冠状动脉血流下降至零，但由于逆行冠状动脉血流，CPP 仍保持阳性。 然而，这减少了去甲肾上腺素从间质空间的清除，这与心脏水肿的形成一起延长了血管收缩并增强了心肌灌注不足和缺氧。

同时，脑灌注减少，活性氧对神经元细胞膜脂肪酸的损伤导致膜通透性进行性增加，细胞内电解质严重紊乱，导致细胞肿胀，形成脑水肿。 这与静脉充血一起会增加颅内压 (ICP) 并损害神经细胞和突触结构和/或接触。

PERSEUS 个性化生理引导复苏方案 在高度监控区域识别心脏骤停可能比在病房等其他医院区域更难。 考虑到绝大多数来自传感器的警报都是误报，心脏骤停应该通过节律、动脉血压和波形、ETCO2 的突然减少以及颈动脉脉搏消失的综合评估来识别和确认。 一旦确认心脏骤停，应根据最近的复苏指南立即开始心肺复苏术并进行高质量的胸外按压。 然而，胸外按压的有效性取决于静脉回流，它与 Pmsf 和 CVP 之间的压力梯度成正比，救援人员需要特别注意在心脏骤停的前 5-7.5 秒内和在心脏骤停之前确定 Pmsf胸外按压开始。 Pmsf 是对患者容量状态的定量测量，代表静脉储库的张力，表明患者在骤停前的“血管反应性”状态。 因此，在 CPR 期间优化 Pmsf 对于提高存活率至关重要。

在第一个 CPR 周期中，复苏努力必须保持松弛 DAP ≥ 40 mmHg（在全胸减压时计算）。 对于 DAP 较低的患者，应根据 Pmsf 和/或全身血管阻力 (SVR) 的骤停前值给予肾上腺素或血管加压素，预计对 Pmsf < 6 mmHg 和/或 SVR < 800 dynes·sec·cm-5，增强无压力隔室的体积募集并增加压力体积。 在所有其他患者中，血管反应性将维持一段时间，前提是血管内容量和胸外按压足够。 因此，对于骤停前 CVP < 2 mmHg 的患者，应使用液体推注和/或被动抬腿动作来增加循环容量。 然而，应该注意的是，在 CPR 期间快速和自由地输液可能会导致 RAP 过度增加，加重静脉回流和 CPP，尤其是通过颈静脉或锁骨下中心静脉导管输液时。 心脏骤停开始时，通气参数应更改为潮气量 6 ml/kg、呼吸频率 10 min-1、I:E 1:2、PEEP 0 cm H20 和 FiO2 100%。 在此周期中，所有其他治疗工作都必须遵循标准 CPR 的当前建议。

在第二个 CPR 周期开始后，应在评估 ETCO2 的同时继续进行上述复苏工作。 如前所述，在 CPR 期间使用当前推荐的胸外按压率进行通气可能会完全低于功能残气量，并且由于小气道关闭、增加肺血管阻力和损害气体交换可能无法提供足够的血氧。 因此，对于 DAP ≥ 40 mmHg 且 ETCO2 < 10 mmHg 的患者，平均气道压力应维持在 40-45 cmH2O，以促进气体交换。 相反，应评估所有 DAP > 40 mmHg 和 ETCO2 > 15 mmHg 的患者是否存在高碳酸血症，如果存在，则应通过将通气频率增加最多 50%（或必要时减少以维持 DAP ≥ 40）来治疗毫米汞柱）。 此外，严重酸中毒应立即治疗，因为它会导致血管扩张，从而减少静脉回流和 CPP。

在 CPR 的第三个周期中，应继续进行上述复苏工作，同时评估 ScvO2，应将其维持在 65-80%。 对于 ScvO2 < 65% 的患者，应在 Hb ≤8 g/dl 时开始输注红细胞以改善氧输送。 对于 Hb > 8 g/dl 的患者，如果 DAP 维持在 ≥ 40 mmHg，则应给予液体推注以改善循环流量。 对于 DAP ≥ 40 mmHg 和 ScvO2 值 > 80% 的患者，应排除体温过低并积极治疗（如果存在），如果出现高氧血症（PaO2 > 200 mmHg），应降低 FiO2，并且可以使用小剂量血管扩张剂当微循环分流和大循环与微循环之间的血流动力学一致性丧失可以直接评估或可能时考虑（例如，DAP ≥ 40 mmHg，Hb > 8 g/dl，PaO2 > 200 mmHg，ScvO2 > 80%，混合静脉氧分压≤ 26 mmHg（如果有），有或没有高乳酸血症）。 在 ScvO2 正常的患者中，应使用趋势脑氧合监测（近红外光谱 - NIRS），因为它更侧重于心脏骤停前基线脑氧合值的变化量。 当 NIRS > 骤停前值的 50% 时，可以考虑降低 FiO2 直到 PaO2 为 200 mmHg，而对于 NIRS ≤ 骤停前值的 30% 和体征或已知增加的患者，应考虑 HUP-CPR (30°)颅内压。 对于已达到预定义目标且 NIRS 为骤停前值的 30-50% 的患者，复苏努力可能被认为是足够的，应从头开始重复该方法。

目的

PERSEUS 复苏方案是一种新的复苏方法，用于对心脏骤停的高度监测患者进行复苏，可能有助于根据生理参数调整胸部按压、通气和血管升压药的剂量。 这项双中心研究的目的是调查采用 PERSEUS 方案进行复苏是否可以增加心脏骤停后的存活率并获得良好的神经学结果。

方法

设计 这是一项根据赫尔辛基宣言设计的前瞻性观察研究。 该研究将在 Clinical Trials.gov 上注册，并已获得拉里萨大学医院机构审查委员会的批准，参考编号为 2670/3-2-2020。

患者资格 所有插管和机械通气的成年患者（≥ 18 岁）在高度监控区域 [手术室、重症监护病房 (ICU) 或急诊室] 发生 CPR 事件需要胸外按压，均符合纳入条件。 每个患者将被分配到两组； A 组患者将采用 PERSEUS 方案进行复苏，而 B 组患者将根据最新的欧洲复苏委员会复苏指南接受标准心肺复苏术。 随机分配将由不会使用密封信封技术参与数据收集的研究人员进行。

数据收集和监测数据分析将基于预期数据收集表上的预定义数据点。 在研究结束和分析所有数据之前，工作人员将不知道测量结果。 将在整个研究过程中进行临床监测，以最大限度地遵守协议，而独立的数据和安全监测研究人员将监测研究的安全、伦理和科学方面。

我们将使用 Utstein 风格的模板来处理院内心脏骤停数据。 自发循环的恢复将针对所有节律定义为自发灌注节律的恢复超过 20 分钟。 具有良好神经学结果的存活将被定义为脑性能类别（CPC）评分为 1、2 或与基线相比没有变化。 CPC 评分系统评估心脏骤停幸存者的功能结果，并已得到广泛验证并证明可以可靠地预测功能性神经残疾。

数据管理 临床数据管理计划的目标是通过采用标准化程序来提供高质量的数据，以最大限度地减少错误和缺失数据的数量，从而生成用于分析的准确数据库。 执行远程监控以发出早期异常模式、一致性问题、可信度和其他异常情况。 任何缺失和异常值的数据值都将在可能的情况下单独修改和完成或更正。

伦理和传播 该研究将根据国家和国际指南进行。 目前的研究调查由拉里萨大学医院的 IRB 审查，并确定为 IRB 豁免。

竞争利益 未申报。