Essai contrôlé randomisé PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

ARRIÈRE-PLAN

Depuis 2000, les directives de réanimation restent uniformes pour tous les patients en arrêt cardiaque, se concentrant sur l'administration de compressions thoraciques à une fréquence et une profondeur normalisées et sur le dosage algorithmique des vasopresseurs. Bien que le concept d'optimisation hémodynamique ciblée en tant que stratégie de traitement pour améliorer les résultats cliniques chez les patients gravement malades ait été testé depuis les années 1980, aucune étude humaine n'a établi que le ciblage prospectif de l'hémodynamique pendant la RCP améliore les résultats jusqu'à présent. Néanmoins, individualiser la réanimation aux objectifs hémodynamiques et ventilatoires appropriés plutôt qu'un traitement standard Bone-size-fits-all semble une nouvelle stratégie thérapeutique prometteuse qui peut être appliquée lors de tentatives de réanimation chez des patients hautement surveillés.

Le protocole PERSEUS est une nouvelle approche de la réanimation des patients hautement surveillés en arrêt cardiaque. Il a été développé sur la base de notre expérience et de l'observation que le déterminant le plus important de la survie est l'optimisation de tous les paramètres physiologiques disponibles et la pleine exploitation de la "pompe cardiaque" et de la "pompe thoracique".

Aspects physiologiques et physiopathologiques de l'arrêt cardiaque Intervalle d'arrêt cardiaque Immédiatement après la perte brutale du débit sanguin efficace, le retrait du baroréflexe induit par l'hypotension avec l'augmentation nette de la résistance vasculaire maintient un débit sanguin antégrade et pulmonaire altéré. Le flux sanguin systémique et pulmonaire continue pendant au moins 30 à 60 s, jusqu'à ce que le gradient de pression entre l'aorte et le côté droit du cœur, ainsi qu'entre l'artère pulmonaire et l'oreillette gauche, soit complètement dissipé, ce qui entraîne une augmentation rapide du volume du ventricule droit et de la composante extrapéricardique des veines pulmonaires. Lorsque les pressions artérielle et veineuse systémique atteignent l'équilibre, la pression de remplissage systémique moyenne (Pmsf) est d'environ 6-12 mmHg. Le flux sanguin coronaire tombe à zéro, mais le CPP reste positif en raison du flux coronaire rétrograde. Cependant, cela diminue l'élimination de la norépinéphrine des espaces interstitiels, ce qui, avec la formation d'un œdème cardiaque, prolonge la vasoconstriction et améliore l'hypoperfusion et l'hypoxie myocardiques.

Dans le même temps, la perfusion cérébrale diminue tandis que l'endommagement des acides gras de la membrane cellulaire neuronale par les espèces réactives de l'oxygène entraîne une augmentation progressive de la perméabilité membranaire et des dérèglements sévères des électrolytes intracellulaires, entraînant un gonflement cellulaire et la formation d'un œdème cérébral. Ceci, associé à la congestion veineuse, augmente la pression intracrânienne (PIC) et endommage les structures et/ou les contacts neuropiles et synaptiques.

Le protocole de réanimation personnalisé guidé par la physiologie PERSEUS Reconnaître un arrêt cardiaque dans des zones hautement surveillées peut être plus difficile que dans d'autres zones hospitalières, telles que le service. Considérant que la grande majorité des alarmes des capteurs sont de fausses alarmes, l'arrêt cardiaque doit être reconnu et confirmé par l'évaluation combinée du rythme, de la pression artérielle et de la forme d'onde, de la diminution brutale de l'ETCO2 et de la perte du pouls carotidien. Une fois l'arrêt cardiaque confirmé, la RCR doit être initiée sans délai avec des compressions thoraciques de haute qualité conformément aux récentes directives de réanimation. Cependant, l'efficacité des compressions thoraciques dépend du retour veineux, qui est proportionnel au gradient de pression entre Pmsf et CVP, et une attention particulière est nécessaire de la part des secouristes pour déterminer Pmsf dans les 5 à 7,5 premières secondes d'un arrêt cardiaque et avant l'arrêt cardiaque. le début des compressions thoraciques. Le Pmsf est une mesure quantitative de l'état volumique du patient et représente le tonus du réservoir veineux, indiquant l'état de "vasoréactivité" avant l'arrêt des patients. Par conséquent, l'optimisation de la Pmsf pendant la RCR est primordiale pour augmenter les taux de survie.

Lors du premier cycle de RCP, les efforts de réanimation doivent maintenir une DAP de relaxation ≥ 40 mmHg (calculée au moment de la décompression thoracique complète). Chez les patients avec un DAP inférieur, l'administration d'épinéphrine ou de vasopressine doit être basée sur la valeur avant l'arrêt de la Pmsf et/ou de la résistance vasculaire systémique (RVS) et devrait être bénéfique chez les patients avec une Pmsf < 6 mmHg et/ou une RVS < 800 dynes.sec.cm-5, améliorant le recrutement de volume depuis le compartiment non stressé et augmentant le volume stressé. Chez tous les autres patients, la vasoréactivité sera maintenue pendant un certain temps à condition que le volume intravasculaire et les compressions thoraciques soient suffisants. Par conséquent, le volume circulatoire doit être augmenté chez les patients ayant une PVC avant l'arrêt < 2 mmHg en utilisant un bolus liquidien et/ou la manœuvre passive d'élévation de la jambe. Cependant, il convient de noter qu'une administration rapide et généreuse de liquide pendant la RCP peut entraîner une augmentation excessive du RAP, aggravant le retour veineux et la RPC, en particulier lorsqu'elle est administrée via un cathéter veineux central jugulaire ou sous-clavier. Au début de l'arrêt cardiaque, les paramètres ventilatoires doivent être modifiés en volume courant 6 ml/kg, fréquence respiratoire 10 min-1, I:E 1:2, PEP 0 cm H20 et FiO2 100 %. Au cours de ce cycle, tous les autres efforts de traitement doivent suivre les recommandations actuelles pour la RCP standard.

Après le début du deuxième cycle de RCP, les efforts de réanimation doivent être poursuivis comme ci-dessus tout en évaluant l'ETCO2. Comme indiqué précédemment, la ventilation pendant la RCP en utilisant les taux de compression thoracique actuellement recommandés peut avoir lieu entièrement en dessous de la capacité résiduelle fonctionnelle et peut ne pas fournir une oxygénation adéquate du sang en raison de la fermeture des petites voies respiratoires, de l'augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire et de l'altération des échanges gazeux. Par conséquent, la pression moyenne des voies respiratoires doit être maintenue à 40-45 cmH2O chez les patients avec DAP ≥ 40 mmHg et ETCO2 < 10 mmHg pour faciliter les échanges gazeux. Au contraire, tous les patients avec DAP > 40 mmHg et ETCO2 > 15 mmHg doivent être évalués pour une hypercapnie, et s'ils sont présents, ils doivent être traités en augmentant la fréquence ventilatoire jusqu'à 50 % (ou moins si nécessaire pour maintenir DAP ≥ 40 mmHg). De plus, une acidose sévère doit être traitée immédiatement car elle provoque une vasodilatation qui peut diminuer le retour veineux et la RPC.

Au cours du troisième cycle de RCP, les efforts de réanimation doivent être poursuivis comme ci-dessus tout en évaluant la ScvO2, qui doit être maintenue à 65-80 %. Chez les patients avec ScvO2 < 65 %, la transfusion de globules rouges doit être initiée lorsque l'Hb est ≤ 8 g/dl pour améliorer l'apport d'oxygène. Chez les patients avec Hb > 8 g/dl, un bolus de liquide doit être administré pour améliorer le flux circulatoire à condition que la DAP soit maintenue ≥ 40 mmHg. Chez les patients avec DAP ≥ 40 mmHg et une valeur ScvO2 > 80%, l'hypothermie doit être exclue et traitée agressivement si elle est présente, la FiO2 doit être diminuée en cas d'hyperoxémie (PaO2 > 200 mmHg), et un vasodilatateur à faible dose peut être considéré lorsque le shunt microcirculatoire et la perte de cohérence hémodynamique entre la macro et la microcirculation peuvent être directement évalués ou possibles (par exemple, DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % et tension veineuse mixte en oxygène ≤ 26 mmHg (si disponible), avec ou sans hyperlactatémie). Chez les patients dont la ScvO2 est normale, la surveillance de l'oxygénation cérébrale des tendances (spectroscopie dans le proche infrarouge - NIRS) doit être utilisée car elle se concentre davantage sur la quantité de changement par rapport à la valeur d'oxygénation cérébrale de base avant l'arrêt. Une diminution de la FiO2 jusqu'à ce que la PaO2 soit de 200 mmHg peut être envisagée lorsque le NIRS est > 50 % de la valeur avant l'arrêt, tandis que la RCP-HUP (30 °) doit être envisagée chez les patients avec un NIRS ≤ 30 % de la valeur avant l'arrêt et des signes ou une augmentation connue. Pression intracrânienne. Les efforts de réanimation peuvent être considérés comme adéquats chez les patients qui ont atteint les objectifs prédéfinis et ont un NIRS de 30 à 50 % de la valeur avant l'arrêt, et doivent être poursuivis en répétant l'approche depuis le début.

BUT

Le protocole de réanimation PERSEUS est une nouvelle approche de la réanimation de patients hautement surveillés en arrêt cardiaque et peut aider à ajuster les compressions thoraciques, la ventilation et le dosage des vasopresseurs aux paramètres physiologiques. Le but de cette étude à double centre est d'étudier si la réanimation avec le protocole PERSEUS peut augmenter la survie après un arrêt cardiaque avec un résultat neurologique favorable.

MÉTHODES

Conception Il s'agit d'une étude observationnelle prospective conçue conformément à la déclaration d'Helsinki. L'étude sera enregistrée sur Clinical Trials.gov et a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de l'hôpital universitaire de Larisa, sous le numéro de référence 2670/3-2-2020.

Éligibilité des patients Tous les patients adultes intubés et ventilés mécaniquement (≥ 18 ans) avec un événement de RCR nécessitant des compressions thoraciques dans une zone hautement surveillée [salle d'opération, unité de soins intensifs (USI) ou service des urgences] seront éligibles pour l'inclusion. Chaque patient sera réparti en deux groupes ; les patients du groupe A seront réanimés avec le protocole PERSEUS, tandis que les patients du groupe B recevront une RCR standard conformément aux dernières directives du Conseil européen de réanimation sur la réanimation. L'attribution aléatoire sera effectuée par un chercheur qui ne sera pas impliqué dans la collecte de données en utilisant la technique de l'enveloppe scellée.

Collecte et suivi des données L'analyse des données sera basée sur des points de données prédéfinis sur un formulaire de collecte de données prospectives. Le personnel sera aveuglé aux mesures jusqu'à la fin de l'étude et toutes les données seront analysées. Une surveillance clinique tout au long de l'étude sera effectuée pour maximiser le respect du protocole, tandis qu'un personnel de recherche indépendant chargé de la surveillance des données et de la sécurité surveillera les aspects de sécurité, éthiques et scientifiques de l'étude.

Nous utiliserons les modèles de style Utstein pour les données sur les arrêts cardiaques à l'hôpital. Le retour de la circulation spontanée sera défini pour tous les rythmes comme la restauration d'un rythme de perfusion spontanée pendant plus de 20 minutes. La survie avec un résultat neurologique favorable sera définie comme un score de catégorie de performance cérébrale (CPC) de 1, 2 ou aucun changement par rapport au départ. Le système de notation CPC évalue les résultats fonctionnels chez les survivants d'un arrêt cardiaque et a été largement validé et il a été démontré qu'il prédit de manière fiable l'incapacité neurologique fonctionnelle.

Gestion des données L'objectif du plan de gestion des données cliniques est de fournir des données de haute qualité en adoptant des procédures standardisées pour minimiser le nombre d'erreurs et de données manquantes et, par conséquent, de générer une base de données précise pour l'analyse. Une surveillance à distance est effectuée pour signaler les modèles aberrants précoces, les problèmes de cohérence, de crédibilité et d'autres anomalies. Toutes les valeurs de données manquantes et aberrantes seront individuellement révisées et complétées ou corrigées dans la mesure du possible.

Éthique et diffusion L'étude sera réalisée conformément aux directives nationales et internationales. La présente enquête de recherche a été examinée par la CISR à l'hôpital universitaire de Larisa et a été jugée exempte de la CISR.

Intérêts concurrents Aucun déclaré.