PERSEUS-PS gerandomiseerde gecontroleerde studie (PERSEUS-PS)

ACHTERGROND

Sinds 2000 blijven de richtlijnen voor reanimatie uniform voor alle patiënten met een hartstilstand, met de nadruk op het geven van borstcompressies met een gestandaardiseerd tempo en diepte en algoritmische vasopressordosering. Hoewel het concept van doelgerichte hemodynamische optimalisatie als behandelingsstrategie om de klinische uitkomst bij ernstig zieke patiënten te verbeteren, sinds de jaren tachtig is getest, heeft geen enkele studie bij mensen aangetoond dat het prospectief richten op hemodynamiek tijdens reanimatie de resultaten tot nu toe verbetert. Desalniettemin lijkt het individualiseren van reanimatie naar de juiste hemodynamische en beademingsdoelen in plaats van een standaard Bone-size-fits-all-behandeling een veelbelovende nieuwe therapeutische strategie die kan worden toegepast tijdens reanimatiepogingen bij sterk gecontroleerde patiënten.

Het PERSEUS-protocol is een nieuwe benadering voor de reanimatie van zwaar bewaakte patiënten met een hartstilstand. Het is ontwikkeld op basis van onze ervaring en de observatie dat de belangrijkste bepalende factor voor overleving de optimalisatie van alle beschikbare fysiologische parameters en de volledige benutting van zowel de "hartpomp" als de "thoracale pomp" is.

Fysiologische en pathofysiologische aspecten van hartstilstand Hartstilstand-interval Onmiddellijk na het abrupte verlies van effectieve bloedstroom, handhaaft de hypotensie-geïnduceerde baroreflexterugtrekking met de netto toename van de vasculaire weerstand een verstoorde antegrade en pulmonale bloedstroom. De systemische en pulmonale bloedstroom gaat minstens 30-60 s door, totdat de drukgradiënt tussen de aorta en de rechterkant van het hart, evenals tussen de longslagader en het linker atrium, volledig verdwenen is, wat resulteert in een snelle toename van het volume van het rechterventrikel en de extrapericardiale component van de longaderen. Wanneer de arteriële en systemische veneuze druk een evenwicht bereiken, is de gemiddelde systemische vuldruk (Pmsf) ongeveer 6-12 mmHg. De coronaire bloedstroom daalt tot nul, maar CPP blijft positief vanwege de retrograde coronaire stroom. Dit vermindert echter de verwijdering van noradrenaline uit de interstitiële ruimten, wat samen met de vorming van hartoedeem vasoconstrictie verlengt en myocardiale hypoperfusie en hypoxie versterkt.

Tegelijkertijd neemt de cerebrale perfusie af, terwijl de beschadiging van vetzuren van het neuronale celmembraan door reactieve zuurstofspecies leidt tot een progressieve toename van de membraanpermeabiliteit en ernstige verstoringen van intracellulaire elektrolyten, resulterend in celzwelling en hersenoedeemvorming. Dit, samen met veneuze congestie, verhoogt de intracraniale druk (ICP) en beschadigt de neuropil en synaptische structuren en/of contacten.

Het PERSEUS gepersonaliseerde fysiologisch geleide reanimatieprotocol Het herkennen van een hartstilstand in sterk bewaakte gebieden kan moeilijker zijn dan in andere ziekenhuisgebieden, zoals de afdeling. Aangezien de overgrote meerderheid van alarmen van sensoren valse alarmen zijn, moet hartstilstand worden herkend en bevestigd door de gecombineerde beoordeling van het ritme, de arteriële bloeddruk en golfvorm, de abrupte afname van ETCO2 en het verlies van halsslagaderpuls. Zodra een hartstilstand is bevestigd, moet de reanimatie onmiddellijk worden gestart met hoogwaardige borstcompressies volgens de recente reanimatierichtlijnen. De effectiviteit van borstcompressies is echter afhankelijk van de veneuze terugstroom, die evenredig is met de drukgradiënt tussen Pmsf en CVP, en de hulpverleners hebben bijzondere aandacht nodig om Pmsf te bepalen binnen de eerste 5-7,5 seconden na een hartstilstand en voorafgaand aan de hartstilstand. het begin van borstcompressies. De Pmsf is een kwantitatieve meting van de volumestatus van de patiënt en vertegenwoordigt de toon van het veneuze reservoir, waarmee de "vasoreactiviteit"-status van de patiënten vóór de arrestatie wordt aangegeven. Daarom is het optimaliseren van Pmsf tijdens reanimatie van het grootste belang voor het verhogen van de overlevingskansen.

Tijdens de eerste reanimatiecyclus moeten de reanimatie-inspanningen een ontspannings-DAP van ≥ 40 mmHg behouden (berekend op het moment van volledige decompressie van de borstkas). Bij patiënten met een lagere DAP moet toediening van epinefrine of vasopressine worden gebaseerd op de pre-arrestatiewaarde van Pmsf en/of systemische vasculaire weerstand (SVR) en zal naar verwachting gunstig zijn bij patiënten met Pmsf < 6 mmHg en/of SVR < 800 dynes·sec·cm-5, waardoor het volume uit het onbelaste compartiment wordt vergroot en het gestresste volume toeneemt. Bij alle andere patiënten zal de vasoreactiviteit enige tijd behouden blijven, mits het intravasculaire volume en de borstcompressies voldoende zijn. Daarom moet het circulatievolume worden verhoogd bij patiënten met een pre-arrest CVP < 2 mmHg door middel van een vloeistofbolus en/of de passieve leg-raising-manoeuvre. Er dient echter te worden opgemerkt dat een snelle en royale toediening van vloeistof tijdens reanimatie kan leiden tot een buitensporige toename van de RAP, waardoor de veneuze terugstroom en CPP verergeren, vooral bij toediening via een jugulaire of subclavia centraal veneuze katheter. Bij het begin van een hartstilstand moeten de beademingsparameters worden gewijzigd in teugvolume 6 ml/kg, ademhalingsfrequentie 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 en FiO2 100%. Tijdens deze cyclus moeten alle andere behandelingsinspanningen de huidige aanbevelingen voor standaard reanimatie volgen.

Na het begin van de tweede reanimatiecyclus moeten de reanimatie-inspanningen worden voortgezet zoals hierboven beschreven terwijl ETCO2 wordt beoordeeld. Zoals eerder vermeld, kan beademing tijdens reanimatie met behulp van de momenteel aanbevolen borstcompressiefrequenties volledig onder de functionele restcapaciteit plaatsvinden en mogelijk onvoldoende bloedoxygenatie bieden als gevolg van kleine luchtwegafsluiting, toenemende pulmonale vasculaire weerstand en verslechterende gasuitwisseling. Daarom moet de gemiddelde luchtwegdruk op 40-45 cmH2O worden gehouden bij patiënten met DAP ≥ 40 mmHg en ETCO2 < 10 mmHg om gasuitwisseling te vergemakkelijken. Integendeel, alle patiënten met DAP > 40 mmHg en ETCO2 > 15 mmHg moeten worden beoordeeld op hypercapnie en, indien aanwezig, moeten ze worden behandeld door de ademhalingsfrequentie met maximaal 50% te verhogen (of minder indien nodig om DAP ≥ 40 te behouden). mmHg). Ook moet ernstige acidose onmiddellijk worden behandeld omdat het vasodilatatie veroorzaakt, wat de veneuze terugstroom en CPP kan verminderen.

Tijdens de derde reanimatiecyclus moeten de reanimatie-inspanningen worden voortgezet zoals hierboven beschreven, terwijl de ScvO2 wordt beoordeeld, die op 65-80% moet worden gehouden. Bij patiënten met een ScvO2 < 65% dient transfusie van rode bloedcellen te worden gestart wanneer Hb ≤ 8 g/dl is om de zuurstoftoevoer te verbeteren. Bij patiënten met een Hb > 8 g/dl moet een vloeistofbolus worden gegeven om de bloedsomloop te verbeteren, op voorwaarde dat de DAP ≥ 40 mmHg blijft. Bij patiënten met DAP ≥ 40 mmHg en een ScvO2-waarde van > 80% moet hypothermie worden uitgesloten en indien aanwezig agressief worden behandeld, moet de FiO2 worden verlaagd in geval van hyperoxemie (PaO2 > 200 mmHg) en kan een laaggedoseerde vasodilatator worden gebruikt. overwogen wanneer shunting van de microcirculatie en verlies van hemodynamische coherentie tussen macro- en microcirculatie direct kan worden beoordeeld of mogelijk is (bijv. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80% en gemengde veneuze zuurstofspanning ≤ 26 mmHg (indien beschikbaar), met of zonder hyperlactatemie). Bij patiënten met een normale ScvO2 moet trendmonitoring van de cerebrale oxygenatie (nabij-infraroodspectroscopie - NIRS) worden gebruikt, omdat deze zich meer richt op de mate van verandering ten opzichte van de baseline cerebrale oxygenatiewaarde van vóór de arrestatie. Het verlagen van FiO2 tot PaO2 200 mmHg is, kan worden overwogen wanneer NIRS > 50% van de pre-arrestatiewaarde is, terwijl HUP-CPR (30°) moet worden overwogen bij patiënten met NIRS ≤ 30% van de pre-arrestatiewaarde en tekenen of bekende verhoogde intracraniële druk. De reanimatie-inspanningen kunnen als adequaat worden beschouwd bij patiënten die de vooraf gedefinieerde doelen hebben bereikt en een NIRS hebben van 30-50% van de pre-arrestatiewaarde, en moeten worden voortgezet door de aanpak vanaf het begin te herhalen.

DOEL

Het PERSEUS-reanimatieprotocol is een nieuwe benadering voor de reanimatie van zwaar bewaakte patiënten met een hartstilstand en kan helpen om borstcompressies, beademing en vasopressordosering af te stemmen op fysiologische parameters. Het doel van deze dubbelcentrumstudie is om te onderzoeken of reanimatie met het PERSEUS-protocol de overleving na een hartstilstand kan verhogen met een gunstig neurologisch resultaat.

METHODEN

Opzet Dit is een prospectieve observationele studie die is opgezet in overeenstemming met de verklaring van Helsinki. De studie zal worden geregistreerd op Clinical Trials.gov en is goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Universitair Ziekenhuis van Larisa, onder het referentienummer 2670/3-2-2020.

Geschiktheid van de patiënt Alle geïntubeerde en mechanisch beademde volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met een reanimatie waarbij borstcompressies nodig zijn in een sterk bewaakte ruimte [operatiekamer, intensive care-afdeling (IC) of afdeling spoedeisende hulp] komen in aanmerking voor deelname. Elke patiënt wordt in twee groepen ingedeeld; patiënten in groep A worden gereanimeerd met het PERSEUS-protocol, terwijl patiënten in groep B standaard reanimatie krijgen volgens de nieuwste richtlijnen van de European Resuscitation Council over reanimatie. Willekeurige toewijzing zal worden uitgevoerd door een onderzoeker die niet betrokken zal zijn bij het verzamelen van gegevens met behulp van de techniek van de verzegelde envelop.

Gegevensverzameling en -bewaking De gegevensanalyse zal gebaseerd zijn op vooraf gedefinieerde gegevenspunten op een prospectief gegevensverzamelingsformulier. Het personeel wordt tot het einde van het onderzoek geblindeerd voor metingen en alle gegevens worden geanalyseerd. Gedurende de hele studie zal klinische monitoring worden uitgevoerd om de naleving van het protocol te maximaliseren, terwijl een onafhankelijk onderzoeksteam voor gegevens- en veiligheidsbewaking toezicht zal houden op de veiligheids-, ethische en wetenschappelijke aspecten van de studie.

We zullen de sjablonen in Utstein-stijl gebruiken voor gegevens over hartstilstand in het ziekenhuis. Terugkeer van spontane circulatie wordt voor alle ritmes gedefinieerd als het herstel van een spontaan perfusieritme gedurende meer dan 20 minuten. Overleving met een gunstig neurologisch resultaat wordt gedefinieerd als een cerebrale prestatiecategorie (CPC)-score van 1, 2 of geen verandering ten opzichte van de uitgangswaarde. Het CPC-scoresysteem beoordeelt de functionele uitkomsten van overlevenden van een hartstilstand en is uitgebreid gevalideerd en het is aangetoond dat het op betrouwbare wijze functionele neurologische invaliditeit voorspelt.

Gegevensbeheer Het doel van het plan voor het beheer van klinische gegevens is om gegevens van hoge kwaliteit te leveren door gestandaardiseerde procedures toe te passen om het aantal fouten en ontbrekende gegevens te minimaliseren en bijgevolg een nauwkeurige database voor analyse te genereren. Monitoring op afstand wordt uitgevoerd om vroegtijdig afwijkende patronen, problemen met consistentie, geloofwaardigheid en andere afwijkingen te signaleren. Alle ontbrekende en afwijkende gegevenswaarden worden waar mogelijk afzonderlijk herzien en aangevuld of gecorrigeerd.

Ethiek en disseminatie Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens nationale en internationale richtlijnen. Het huidige onderzoeksonderzoek werd beoordeeld door de IRB van het Larisa Universitair Ziekenhuis en er werd vastgesteld dat het vrijgesteld was van de IRB.

Concurrerende belangen Geen aangegeven.