PERSEUS-PS satunnaistettu kontrolloitu kokeilu (PERSEUS-PS)

TAUSTA

Vuodesta 2000 lähtien elvytysohjeet ovat pysyneet yhtenäisinä kaikille sydänpysähdyspotilaille, ja niissä keskitytään rintakehän puristusten antamiseen standardoidulla nopeudella ja syvyydellä sekä algoritmiseen vasopressorin annostukseen. Vaikka tavoitteellisen hemodynaamisen optimoinnin käsitettä hoitostrategiana kliinisen lopputuloksen parantamiseksi kriittisesti sairailla potilailla on testattu 1980-luvulta lähtien, mikään ihmistutkimus ei ole osoittanut, että hemodynamiikan prospektiivinen kohdistaminen elvytysprosessin aikana parantaisi tuloksia tähän asti. Siitä huolimatta elvytyksen yksilöllistäminen asianmukaisiin hemodynaamisiin ja ventilaatiotavoitteisiin mieluummin kuin tavallisen luukokoon sopivan hoidon sijaan näyttää lupaavalta uudesta terapeuttisesta strategiasta, jota voidaan soveltaa elvytysyrityksissä tarkasti valvotuilla potilailla.

PERSEUS-protokolla on uusi lähestymistapa tarkasti seurattujen potilaiden elvyttämiseen, joilla on sydänpysähdys. Se on kehitetty kokemuksemme ja havainnon perusteella, jonka mukaan tärkein selviytymisen määräävä tekijä on kaikkien saatavilla olevien fysiologisten parametrien optimointi ja sekä "sydänpumpun" että "rintapumpun" täysi hyödyntäminen.

Sydämenpysähdyksen fysiologiset ja patofysiologiset näkökohdat Sydämenpysähdysaika Välittömästi tehokkaan verenvirtauksen äkillisen menettämisen jälkeen hypotension aiheuttama barorefleksin vetäytyminen ja verisuonten vastuksen nettolisäys ylläpitää heikentynyttä antegradista ja keuhkojen verenkiertoa. Systeeminen ja keuhkojen verenkierto jatkuvat vähintään 30-60 s, kunnes painegradientti aortan ja sydämen oikean puolen sekä keuhkovaltimon ja vasemman eteisen välillä on hävinnyt kokonaan, mikä johtaa oikean kammion tilavuuden nopea kasvu ja keuhkolaskimoiden ekstraperikardiaalinen komponentti. Kun valtimoiden ja systeemisten laskimoiden paine saavuttaa tasapainon, keskimääräinen systeeminen täyttöpaine (Pmsf) on noin 6-12 mmHg. Sepelvaltimon verenvirtaus laskee nollaan, mutta CPP pysyy positiivisena retrogradisen sepelvaltimon virtauksen vuoksi. Tämä kuitenkin vähentää norepinefriinin poistumista välitiloista, mikä yhdessä sydämen turvotuksen muodostumisen kanssa pidentää vasokonstriktiota ja lisää sydänlihaksen hypoperfuusiota ja hypoksiaa.

Samaan aikaan aivojen perfuusio vähenee, kun taas hermosolujen solukalvon rasvahappojen vaurioituminen reaktiivisten happilajien vaikutuksesta johtaa kalvon läpäisevyyden asteittaiseen lisääntymiseen ja solunsisäisten elektrolyyttien vakaviin häiriöihin, mikä johtaa solujen turvotukseen ja aivojen turvotukseen. Tämä yhdessä laskimotukoksen kanssa lisää kallonsisäistä painetta (ICP) ja vaurioittaa neuropiili- ja synaptisia rakenteita ja/tai kontakteja.

PERSEUS-henkilökohtainen fysiologiaan ohjattu elvytysprotokolla Sydämenpysähdyksen tunnistaminen tarkasti valvotuilla alueilla voi olla vaikeampaa kuin muilla sairaalan alueilla, kuten osastolla. Ottaen huomioon, että suurin osa antureiden hälytyksistä on vääriä hälytyksiä, sydämenpysähdys tulisi tunnistaa ja vahvistaa rytmin, valtimoverenpaineen ja aaltomuodon, ETCO2:n äkillisen laskun ja kaulavaltimon pulssin katoamisen yhteisarvioinnilla. Kun sydämenpysähdys on varmistettu, elvytys tulee aloittaa viipymättä korkealaatuisilla rintakehään paineilla viimeaikaisten elvytysohjeiden mukaisesti. Rintakehän puristusten tehokkuus riippuu kuitenkin laskimoiden palautumisesta, joka on verrannollinen Pmsf:n ja CVP:n väliseen painegradienttiin, ja pelastajat tarvitsevat erityistä huomiota Pmsf:n määrittämiseen sydämenpysähdyksen ensimmäisten 5–7,5 sekunnin aikana ja ennen rintakehän puristusten alkaminen. Pmsf on kvantitatiivinen mittaus potilaan tilavuustilasta ja edustaa laskimosäiliön sävyä, mikä osoittaa potilaiden "vasoreaktiivisuuden" tilan ennen pysähtymistä. Siksi Pmsf:n optimointi elvytyksen aikana on ensiarvoisen tärkeää eloonjäämisasteiden lisäämiseksi.

Ensimmäisen elvytysjakson aikana elvytystoimien on säilytettävä relaksaatio-DAP ≥ 40 mmHg (laskettuna täyden rintakehän dekompression aikana). Potilaille, joilla on matalampi DAP, epinefriinin tai vasopressiinin annon tulee perustua Pmsf:n ja/tai systeemisen vaskulaarisen resistenssin (SVR) pysähtymistä edeltävään arvoon, ja sen odotetaan olevan hyödyllinen potilaille, joiden Pmsf < 6 mmHg ja/tai SVR < 800 dynes·sek·cm-5, mikä tehostaa tilavuuden kerääntymistä jännittämättömästä osastosta ja lisää jännittynyttä tilavuutta. Kaikilla muilla potilailla vasoreaktiivisuus säilyy jonkin aikaa edellyttäen, että suonensisäinen tilavuus ja rintakehän puristus ovat riittävät. Siksi verenkierron tilavuutta tulee lisätä potilailla, joiden CVP on ennen pysähtymistä < 2 mmHg, käyttämällä nestebolusta ja/tai passiivista jalkojen nostoliikettä. On kuitenkin huomattava, että nopea ja runsas nesteen antaminen elvytysprosessin aikana voi johtaa RAP:n liialliseen lisääntymiseen, mikä pahentaa laskimoiden palautumista ja CPP:tä, varsinkin kun se annetaan kaula- tai subclavian keskuslaskimokatetrin kautta. Sydämenpysähdyksen alkaessa ventilaatioparametrit tulee muuttaa hengityksen tilavuuteen 6 ml/kg, hengitystiheyteen 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 ja FiO2 100 %:iin. Tämän jakson aikana kaikkien muiden hoitotoimenpiteiden on noudatettava voimassa olevia standardin elvytysohjeita.

Toisen elvytysjakson alkamisen jälkeen elvytystoimia tulee jatkaa edellä kuvatulla tavalla ETCO2:n arvioinnin aikana. Kuten aiemmin todettiin, hengityselvytyksen aikana tällä hetkellä suositeltuja rintakehän puristusnopeuksia käyttämällä saattaa tapahtua täysin toiminnallisen jäännöskapasiteetin alapuolella, eikä se välttämättä tarjoa riittävää veren hapetusta hengitysteiden pienen sulkeutumisen, keuhkojen verisuonten vastuksen lisääntymisen ja kaasunvaihdon heikkenemisen vuoksi. Tästä syystä keskimääräinen hengitysteiden paine tulee säilyttää välillä 40-45 cmH2O potilailla, joiden DAP on ≥ 40 mmHg ja ETCO2 < 10 mmHg kaasunvaihdon helpottamiseksi. Päinvastoin, kaikki potilaat, joiden DAP > 40 mmHg ja ETCO2 > 15 mmHg, tulee arvioida hyperkapnian varalta, ja jos niitä on, heitä tulee hoitaa lisäämällä hengitystiheyttä jopa 50 % (tai vähemmän, jos se on tarpeen DAP ≥ 40:n ylläpitämiseksi). mmHg). Myös vaikea asidoosi tulee hoitaa välittömästi, koska se aiheuttaa verisuonten laajenemista, mikä voi vähentää laskimoiden palautumista ja CPP:tä.

Kolmannen elvytysjakson aikana elvytystoimia tulee jatkaa edellä kuvatulla tavalla ja samalla arvioida ScvO2-arvoa, joka tulisi säilyttää 65-80 %:ssa. Potilailla, joiden ScvO2 < 65 %, punasolujen siirto tulee aloittaa, kun Hb on ≤ 8 g/dl hapen toimituksen parantamiseksi. Potilaille, joiden Hb > 8 g/dl, tulee antaa nestebolus verenkierron parantamiseksi edellyttäen, että DAP pidetään arvossa ≥ 40 mmHg. Potilailla, joiden DAP on ≥ 40 mmHg ja ScvO2-arvo > 80 %, hypotermia tulee sulkea pois ja hoitaa aggressiivisesti, jos sitä esiintyy, FiO2:ta tulee laskea hyperoksemian (PaO2 > 200 mmHg) tapauksessa ja pieniannoksinen verisuonia laajentava lääke voidaan käyttää. otetaan huomioon, kun mikroverenkierron shunting ja hemodynaamisen koherenssin menetys makro- ja mikroverenkierron välillä voidaan suoraan arvioida tai se on mahdollista (esim. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % ja sekalaskimohappijännitys ≤ 26 mmHg (jos saatavilla), hyperlaktatemialla tai ilman). Potilailla, joilla on normaali ScvO2, tulisi käyttää trendiarvoista aivojen hapetuksen seurantaa (lähi-infrapunaspektroskopia – NIRS), koska se keskittyy enemmän muutosten määrään verrattuna aivojen pysähtymistä edeltävään perustason hapetusarvoon. FiO2:n alentamista, kunnes PaO2 on 200 mmHg, voidaan harkita, kun NIRS on > 50 % pysäytysarvosta, kun taas HUP-CPR:tä (30°) tulee harkita potilailla, joiden NIRS on ≤ 30 % pysähtymistä edeltävästä arvosta ja merkkejä tai tiedossa olevan kohonneen. kallonsisäinen paine. Elvytystoimia voidaan pitää riittävinä potilailla, jotka ovat saavuttaneet ennalta määritellyt tavoitteet ja joiden NIRS on 30–50 % pysäytystä edeltävästä arvosta, ja niitä tulee jatkaa toistamalla lähestymistapa alusta alkaen.

AIM

PERSEUS-elvytysprotokolla on uusi lähestymistapa tarkasti seurattujen potilaiden elvyttämiseen, joilla on sydänpysähdys, ja se voi auttaa titraamaan rintakehän puristusta, ventilaatiota ja vasopressorin annostusta fysiologisten parametrien mukaan. Tämän kaksoiskeskuksen tutkimuksen tavoitteena on selvittää, voiko PERSEUS-protokollalla tapahtuva elvytys lisätä eloonjäämistä sydämenpysähdyksen jälkeen suotuisin neurologisin tuloksin.

MENETELMÄT

Suunnittelu Tämä on Helsingin julistuksen mukaisesti suunniteltu prospektiivinen havaintotutkimus. Tutkimus rekisteröidään osoitteessa Clinical Trials.gov, ja Larisan yliopistollisen sairaalan Institutional Review Board on hyväksynyt sen viitenumerolla 2670/3-2-2020.

Potilaan kelpoisuus Kaikki intuboidut ja koneellisesti ventiloidut aikuispotilaat (≥ 18-vuotiaat), joilla on elvytystapahtuma, joka vaatii rintakehän puristusta tarkasti valvotulla alueella [leikkaushuone, tehohoitoyksikkö (ICU) tai ensiapuosasto], voidaan ottaa mukaan. Jokainen potilas jaetaan kahteen ryhmään; Ryhmän A potilaat elvytetään PERSEUS-protokollalla, kun taas ryhmän B potilaat saavat tavallista elvytyshoitoa Euroopan elvytysneuvoston uusimpien elvytysohjeiden mukaisesti. Satunnaisallokoinnin suorittaa tutkija, joka ei ole mukana suljetussa kirjekuoressa tapahtuvassa tiedonkeruussa.

Tiedonkeruu ja seuranta Tietojen analysointi perustuu tulevan tiedonkeruulomakkeen ennalta määritettyihin tietopisteisiin. Henkilökunta sokeutuu mittauksiin tutkimuksen loppuun asti ja kaikki tiedot analysoidaan. Kliinistä seurantaa suoritetaan koko tutkimuksen ajan protokollan noudattamisen maksimoimiseksi, kun taas riippumaton Data and Safety Monitoring -tutkija valvoo tutkimuksen turvallisuutta, eettisiä ja tieteellisiä näkökohtia.

Käytämme Utstein-tyylisiä malleja sairaalan sydämenpysähdystietoihin. Spontaanien verenkierron palautuminen määritellään kaikille rytmeille spontaanin perfusointirytmin palautumisena yli 20 minuutin ajaksi. Eloonjääminen, jonka neurologinen lopputulos on suotuisa, määritellään aivojen suorituskyvyn kategorian (CPC) pistemääräksi 1, 2 tai ei muutosta lähtötasosta. CPC-pisteytysjärjestelmä arvioi toiminnallisia tuloksia sydänpysähdyksestä selviytyneiden keskuudessa, ja se on laajasti validoitu ja sen on osoitettu ennustavan luotettavasti toiminnallista neurologista vammaa.

Tiedonhallinta Kliinisen tiedon hallintasuunnitelman tavoitteena on tuottaa korkealaatuista tietoa ottamalla käyttöön standardoituja menetelmiä virheiden ja puuttuvien tietojen määrän minimoimiseksi ja näin ollen luoda tarkka tietokanta analysointia varten. Etävalvonta suoritetaan varhaisten poikkeavien kuvioiden, johdonmukaisuuden, uskottavuuden ja muiden poikkeavuuksien ilmoittamiseksi. Puuttuvat ja poikkeavat tietoarvot tarkistetaan ja täydennetään tai korjataan yksilöllisesti aina kun mahdollista.

Etiikka ja levitys Tutkimus toteutetaan kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden mukaisesti. Larisan yliopistollisen sairaalan IRB arvioi tämän tutkimuksen ja päätti olla IRB-vapautettu.

Kilpailevat intressit Ei ilmoitettu.