PERSEUS-PS 無作為対照試験 (PERSEUS-PS)

バックグラウンド

2000 年以来、蘇生のガイドラインは、標準化された速度と深さでの胸骨圧迫と、アルゴリズムによる昇圧剤の投与に重点を置いて、すべての心停止患者で統一されています。 重症患者の臨床転帰を改善するための治療戦略としての目標指向の血行動態最適化の概念は 1980 年代からテストされてきましたが、CPR 中に前向きに血行動態を目標とすることが転帰を改善することを確立した人間の研究はこれまでありませんでした。 それにもかかわらず、標準的なBone-size-fits-all治療ではなく、適切な血行動態および換気の目標に合わせて蘇生を個別化することは、高度に監視された患者の蘇生試行中に適用できる有望な新しい治療戦略のようです.

PERSEUS プロトコルは、高度に監視された心停止患者の蘇生に対する新しいアプローチです。 生存の最も重要な決定要因は、利用可能なすべての生理学的パラメーターの最適化と、「心臓ポンプ」と「胸部ポンプ」の両方の完全な活用であるという私たちの経験と観察に基づいて開発されました。

心停止の生理学的および病態生理学的側面 心停止間隔 有効な血流が突然失われた直後、血管抵抗の正味の増加を伴う低血圧による圧反射の離脱により、順行性および肺血流の障害が維持されます。 全身および肺の血流は、大動脈と心臓の右側の間、および肺動脈と左心房の間の圧力勾配が完全に消失するまで、少なくとも 30 ～ 60 秒間続きます。右心室の容積と肺静脈の心膜外成分の急激な増加。 動脈圧と全身静脈圧が平衡に達すると、平均全身充満圧 (Pmsf) は約 6 ～ 12 mmHg になります。 冠血流量はゼロにまで低下しますが、逆行性冠血流のために CPP はプラスのままです。 しかし、これは間質腔からのノルエピネフリンの除去を減少させ、心臓浮腫の形成とともに血管収縮を長引かせ、心筋の低灌流および低酸素症を増強します。

同時に、活性酸素種による神経細胞膜の脂肪酸の損傷が膜透過性の漸進的な増加と細胞内電解質の深刻な混乱につながる一方で、脳灌流が減少し、細胞の膨張と脳浮腫の形成をもたらします。 これは、静脈うっ血とともに、頭蓋内圧 (ICP) を増加させ、神経網およびシナプス構造および/または接触に損傷を与えます。

PERSEUS のパーソナライズされた生理ガイド付き蘇生プロトコル 高度に監視されたエリアでの心停止の認識は、病棟などの他の病院エリアよりも難しい場合があります。 センサーからのアラームの大部分が誤報であることを考慮すると、心停止は、リズム、動脈血圧と波形、ETCO2 の急激な減少、および頸動脈パルスの喪失を組み合わせて評価することによって認識および確認する必要があります。 心停止が確認されたら、最新の蘇生ガイドラインに従って、質の高い胸骨圧迫で CPR を遅滞なく開始する必要があります。 しかし、胸骨圧迫の有効性は、Pmsf と CVP の間の圧力勾配に比例する静脈還流に依存し、救助者は、心停止の最初の 5 ～ 7.5 秒以内および心停止前に Pmsf を決定するために特別な注意が必要です。胸骨圧迫の開始。 Pmsf は、患者のボリューム ステータスの定量的測定値であり、患者の心停止前の「血管反応性」ステータスを示す静脈リザーバーのトーンを表します。 したがって、CPR 中の Pmsf を最適化することは、生存率を高めるために最も重要です。

CPR の最初のサイクルでは、蘇生努力によって 40 mmHg 以上の弛緩 DAP を維持する必要があります (完全な胸部減圧時に計算)。 DAPが低い患者では、エピネフリンまたはバソプレシンの投与は、Pmsfおよび/または全身血管抵抗（SVR）の停止前の値に基づいて行う必要があり、Pmsf < 6 mmHgおよび/またはSVR < 800 ダイン・秒・cm-5 で、ストレスを受けていないコンパートメントからのボリュームリクルートメントを強化し、ストレスを受けたボリュームを増加させます。 他のすべての患者では、血管内容積と胸部圧迫が十分であれば、血管反応性はしばらくの間維持されます。 したがって、心停止前 CVP が 2 mmHg 未満の患者では、輸液ボーラスおよび/または受動的な下肢挙上操作を使用して循環量を増加させる必要があります。 ただし、CPR 中の迅速かつ多量の輸液投与は、特に頸静脈または鎖骨下中心静脈カテーテルを介して投与された場合に、RAP の過剰な増加につながり、静脈還流と CPP を悪化させる可能性があることに注意する必要があります。 心停止の開始時に、換気パラメーターを 1 回換気量 6 ml/kg、呼吸数 10 分-1、I:E 1:2、PEEP 0 cm H2O、および FiO2 100% に変更する必要があります。 このサイクルの間、他のすべての治療努力は、標準 CPR に関する現在の推奨事項に従わなければなりません。

CPR の第 2 サイクルの開始後、ETCO2 を評価しながら、上記のように蘇生努力を継続する必要があります。 前述のように、現在推奨されている胸骨圧迫率を使用した CPR 中の換気は、機能的残気量を完全に下回る可能性があり、小さな気道閉鎖により十分な血液酸素化が提供されず、肺血管抵抗が増加し、ガス交換が損なわれる可能性があります。 したがって、ガス交換を促進するために、DAP ≥ 40 mmHg および ETCO2 < 10 mmHg の患者では、平均気道内圧を 40 ～ 45 cmH2O に維持する必要があります。 反対に、DAP > 40 mmHg および ETCO2 > 15 mmHg のすべての患者は、高炭酸ガス血症について評価する必要があり、存在する場合は、換気率を最大 50% (または DAP > 40 を維持するために必要な場合はそれ以下) 増加させることによって治療する必要があります。 mmHg）。 また、重度のアシドーシスは、静脈還流と CPP を低下させる可能性のある血管拡張を引き起こすため、直ちに治療する必要があります。

CPR の 3 サイクル目では、65 ～ 80% を維持する必要がある ScvO2 を評価しながら、上記のように蘇生努力を継続する必要があります。 ScvO2 が 65% 未満の患者では、酸素運搬を改善するために Hb が 8 g/dl 以下になったら赤血球の輸血を開始する必要があります。 Hb > 8 g/dl の患者では、DAP が 40 mmHg 以上に維持されている限り、循環流を改善するために輸液ボーラスを投与する必要があります。 DAP ≧ 40 mmHg で ScvO2 値が 80% を超える患者では、低体温を除外し、存在する場合は積極的に治療する必要があります。微小循環シャントおよび大循環と微小循環の間の血行力学的コヒーレンスの喪失を直接評価できる、またはその可能性がある場合に考慮する (例: DAP ≥ 40 mmHg、Hb > 8 g/dl、PaO2 > 200 mmHg、ScvO2 > 80%、混合静脈酸素分圧) ≤ 26 mmHg（利用可能な場合）、高乳酸血症の有無にかかわらず）。 ScvO2 が正常な患者では、トレンド脳酸素化モニタリング (近赤外分光法 - NIRS) を使用する必要があります。これは、脳停止前のベースライン脳酸素化値からの変化量に重点を置いているためです。 NIRS が心停止前の値の 50% を超える場合は、PaO2 が 200 mmHg になるまで FiO2 を下げることを考慮することができますが、NIRS が心停止前の値の 30% 以下で、徴候または既知の増加がある患者では、HUP-CPR (30°) を考慮する必要があります。頭蓋内圧。 事前定義された目標に達し、NIRS が心停止前の値の 30 ～ 50% である患者では、蘇生努力は適切であると見なすことができ、最初からアプローチを繰り返すことによって継続する必要があります。

標的

PERSEUS 蘇生プロトコルは、高度に監視された心停止患者の蘇生に対する新しいアプローチであり、胸骨圧迫、換気、昇圧剤の投与量を生理学的パラメーターに合わせて調整するのに役立つ可能性があります。 この二重施設研究の目的は、PERSEUS プロトコルによる蘇生が心停止後の生存率を高め、神経学的転帰を良好にすることができるかどうかを調査することです。

方法

設計 これは、ヘルシンキ宣言に従って設計された前向き観察研究です。 この研究は Clinical Trials.gov に登録され、ラリサ大学病院の治験審査委員会によって参照番号 2670/3-2-2020 で承認されています。

患者の適格性 高度に監視されたエリア [手術室、集中治療室 (ICU)、または救急部門] で胸骨圧迫を必要とする CPR イベントを行った、挿管され人工呼吸器を装着されたすべての成人患者 (18 歳以上) が対象となります。 各患者は 2 つのグループに割り当てられます。グループ A の患者は PERSEUS プロトコルで蘇生され、グループ B の患者は蘇生に関する最新の欧州蘇生協議会ガイドラインに従って標準的な CPR を受けます。 無作為割付けは、封書法によるデータ収集に関与しない研究者が行います。

データ収集と監視 データ分析は、予想されるデータ収集フォームの事前定義されたデータ ポイントに基づいて行われます。 スタッフは、研究が終了し、すべてのデータが分析されるまで、測定値を知らされません。 プロトコルの順守を最大化するために、研究全体を通して臨床モニタリングが行われますが、独立したデータおよび安全性モニタリング研究スタッフが研究の安全性、倫理的、および科学的側面を監視します。

院内心停止データには Utstein スタイルのテンプレートを使用します。 自発循環の回復は、すべてのリズムについて、20 分を超える自発灌流リズムの回復として定義されます。 良好な神経学的転帰を伴う生存は、1、2、またはベースラインからの変化なしの脳機能カテゴリ (CPC) スコアとして定義されます。 CPC スコアリング システムは、心停止の生存者の機能転帰を評価し、広範囲に検証されており、機能的神経学的障害を確実に予測することが示されています。

データ管理 臨床データ管理計画の目標は、標準化された手順を採用してエラーや欠落データの数を最小限に抑え、その結果、分析用の正確なデータベースを生成することにより、高品質のデータを提供することです。 初期の異常なパターン、一貫性の問題、信頼性、およびその他の異常を知らせるために、リモート監視が実行されます。 欠落した異常値のデータ値は、可能な限り個別に改訂され、完成または修正されます。

倫理と普及 研究は、国内および国際的なガイドラインに従って実施されます。 現在の研究調査は、ラリサ大学病院の IRB によって審査され、IRB 免除であることが決定されました。

競合する利益 宣言なし。