Рандомизированное контролируемое исследование PERSEUS-PS (PERSEUS-PS)

ФОН

С 2000 года рекомендации по реанимации остаются едиными для всех пациентов с остановкой сердца, основное внимание уделяется выполнению непрямого массажа сердца со стандартной частотой и глубиной, а также алгоритмическому дозированию вазопрессоров. Хотя концепция целенаправленной оптимизации гемодинамики как стратегии лечения для улучшения клинических исходов у пациентов в критическом состоянии тестировалась с 1980-х годов, ни одно исследование на людях не показало, что проспективное воздействие на гемодинамику во время СЛР улучшает исходы до сих пор. Тем не менее, индивидуализация реанимации в соответствии с гемодинамическими и вентиляционными целями, а не стандартное лечение по принципу «размер кости подходит всем», кажется многообещающей новой терапевтической стратегией, которую можно применять во время попыток реанимации у пациентов с тщательным наблюдением.

Протокол PERSEUS — это новый подход к реанимации пациентов с остановкой сердца, находящихся под тщательным наблюдением. Он был разработан на основе нашего опыта и наблюдений, что наиболее важным фактором, определяющим выживаемость, является оптимизация всех доступных физиологических параметров и полное использование как «сердечной помпы», так и «торакальной помпы».

Физиологические и патофизиологические аспекты остановки сердца Интервал остановки сердца Сразу после резкой потери эффективного кровотока вызванное гипотензией прекращение барорефлекса с результирующим увеличением сосудистого сопротивления поддерживает нарушенный антеградный и легочный кровоток. Системный и легочный кровоток продолжаются не менее 30-60 с, пока полностью не исчезнет градиент давления между аортой и правой половиной сердца, а также между легочной артерией и левым предсердием, в результате чего быстрое увеличение объема правого желудочка и экстраперикардиального компонента легочных вен. Когда артериальное и системное венозное давление достигают равновесия, среднее системное давление наполнения (Pmsf) составляет примерно 6–12 мм рт. Коронарный кровоток снижается до нуля, но ЦПД остается положительным из-за ретроградного коронарного кровотока. Однако при этом уменьшается выведение норадреналина из интерстициального пространства, что вместе с формированием кардиального отека удлиняет вазоконстрикцию и усиливает гипоперфузию миокарда и гипоксию.

При этом церебральная перфузия снижается, а повреждение жирных кислот мембраны нейронов активными формами кислорода приводит к прогрессирующему увеличению проницаемости мембран и тяжелым нарушениям внутриклеточных электролитов, что приводит к набуханию клеток и формированию отека мозга. Это, вместе с венозным застоем, увеличивает внутричерепное давление (ВЧД) и повреждает нейропиль и синаптические структуры и/или контакты.

Персонализированный протокол реанимации PERSEUS, основанный на физиологических данных Распознать остановку сердца в зонах с тщательным наблюдением может быть сложнее, чем в других больничных зонах, таких как палата. Учитывая, что подавляющее большинство сигналов тревоги от датчиков являются ложными тревогами, остановку сердца следует распознавать и подтверждать комбинированной оценкой ритма, артериального давления и формы волны, резким снижением ETCO2 и потерей пульса сонных артерий. После подтверждения остановки сердца следует без промедления начать СЛР с высококачественным непрямым массажем сердца в соответствии с последними рекомендациями по реанимации. Однако эффективность непрямого массажа сердца зависит от венозного возврата, который пропорционален градиенту давления между Pmsf и CVP, и спасателям необходимо уделять особое внимание определению Pmsf в течение первых 5–7,5 с остановки сердца и до остановки сердца. появление компрессий грудной клетки. Pmsf представляет собой количественное измерение состояния объема пациента и представляет собой тонус венозного резервуара, указывающий на статус «вазореактивности» пациентов до остановки сердца. Таким образом, оптимизация Pmsf во время СЛР имеет первостепенное значение для повышения выживаемости.

Во время первого цикла СЛР усилия по реанимации должны поддерживать релаксационное ДАД ≥ 40 мм рт. ст. (рассчитанное во время полной декомпрессии грудной клетки). У пациентов с более низким ДАД введение эпинефрина или вазопрессина должно основываться на значении Pmsf и/или системном сосудистом сопротивлении (SVR) до остановки сердца и, как ожидается, будет полезным у пациентов с Pmsf < 6 мм рт.ст. и/или SVR < 800 дин·сек·см-5, увеличивая набор объема из ненагруженного отсека и увеличивая нагруженный объем. У всех остальных пациентов вазореактивность будет сохраняться в течение некоторого времени при условии достаточного внутрисосудистого объема и компрессий грудной клетки. Таким образом, у пациентов с ЦВД до остановки сердца < 2 мм рт.ст. следует увеличить объем кровообращения с помощью болюса жидкости и/или маневра с пассивным подъемом ноги. Однако следует отметить, что быстрое и обильное введение жидкости во время СЛР может привести к чрезмерному увеличению ДПД, ухудшению венозного возврата и ЦПД, особенно при введении через яремный или подключичный центральный венозный катетер. В начале остановки сердца параметры вентиляции должны быть изменены на дыхательный объем 6 мл/кг, частоту дыхания 10 мин-1, I:E 1:2, ПДКВ 0 см H2O и FiO2 100%. В течение этого цикла все остальные лечебные мероприятия должны осуществляться в соответствии с текущими рекомендациями по стандартной СЛР.

После начала второго цикла СЛР реанимационные мероприятия следует продолжать, как указано выше, при оценке ETCO2. Как указывалось ранее, вентиляция во время СЛР с использованием рекомендуемой в настоящее время частоты компрессий грудной клетки может происходить полностью ниже функциональной остаточной емкости и может не обеспечивать адекватную оксигенацию крови из-за небольшого закрытия дыхательных путей, увеличения сопротивления легочных сосудов и нарушения газообмена. Следовательно, среднее давление в дыхательных путях следует поддерживать на уровне 40–45 см вод. ст. у пациентов с ДАД ≥ 40 мм рт. ст. и ETCO2 < 10 мм рт. ст. для облегчения газообмена. Напротив, у всех пациентов с ДАД > 40 мм рт. ст. и ETCO2 > 15 мм рт. ст. следует оценивать гиперкапнию и, если она присутствует, их следует лечить путем увеличения частоты вентиляции до 50% (или меньше, если необходимо поддерживать ДАД ≥ 40). мм рт.ст.). Кроме того, тяжелый ацидоз следует лечить немедленно, поскольку он вызывает вазодилатацию, которая может снизить венозный возврат и ЦПД.

Во время третьего цикла СЛР следует продолжать реанимационные мероприятия, как указано выше, при оценке ScvO2, который должен поддерживаться на уровне 65-80%. У пациентов с ScvO2 < 65% переливание эритроцитов следует начинать, когда Hb составляет ≤8 г/дл, чтобы улучшить доставку кислорода. Пациентам с уровнем гемоглобина > 8 г/дл следует вводить болюс жидкости для улучшения кровотока при условии, что ДАД поддерживается на уровне ≥ 40 мм рт.ст. У пациентов с ДАД ≥ 40 мм рт. ст. и значением ScvO2 > 80% следует исключить гипотермию и провести агрессивное лечение, если она присутствует, FiO2 следует снизить в случае гипероксемии (PaO2 > 200 мм рт. ст.) и можно назначить низкие дозы сосудорасширяющих средств. рассматривается, когда микроциркуляторное шунтирование и потеря гемодинамической когерентности между макро- и микроциркуляцией могут быть непосредственно оценены или возможны (например, ДАД ≥ 40 мм рт. ст., Hb > 8 г/дл, PaO2 > 200 мм рт. ст., ScvO2 > 80% и смешанное венозное давление кислорода ≤ 26 мм рт. ст. (при наличии) с гиперлактатемией или без нее). У пациентов с нормальным ScvO2 следует использовать мониторинг тренда церебральной оксигенации (спектроскопия в ближней инфракрасной области - NIRS), поскольку он больше фокусируется на степени изменения исходного значения церебральной оксигенации до остановки сердца. Снижение FiO2 до тех пор, пока PaO2 не достигнет 200 мм рт. ст., можно рассматривать, когда NIRS > 50 % от значения до остановки сердца, в то время как HUP-CPR (30°) следует рассматривать у пациентов с NIRS ≤ 30 % от значения до остановки сердца и признаками или известным повышением внутричерепное давление. Усилия по реанимации могут считаться адекватными у пациентов, достигших заранее определенных целей и имеющих NIRS 30-50% от значения до остановки сердца, и должны быть продолжены путем повторения подхода с самого начала.

ЦЕЛЬ

Протокол реанимации PERSEUS представляет собой новый подход к реанимации пациентов с остановкой сердца, находящихся под тщательным наблюдением, и может помочь титровать непрямой массаж сердца, вентиляцию легких и дозировку вазопрессоров в соответствии с физиологическими параметрами. Целью этого двухцентрового исследования является изучение того, может ли реанимация по протоколу PERSEUS увеличить выживаемость после остановки сердца с благоприятным неврологическим исходом.

МЕТОДЫ

Дизайн Это проспективное обсервационное исследование, разработанное в соответствии с Хельсинкской декларацией. Исследование будет зарегистрировано на веб-сайте Clinical Trials.gov и одобрено Институциональным наблюдательным советом Университетской больницы Ларисы под регистрационным номером 2670/3-2-2020.

Соответствие требованиям пациентов Все интубированные и находящиеся на механической вентиляции взрослые пациенты (в возрасте ≥ 18 лет) с эпизодом сердечно-легочной реанимации, требующим непрямого массажа сердца в зоне строгого наблюдения [операционная, отделение интенсивной терапии (ОИТ) или отделение неотложной помощи] будут иметь право на включение. Каждый пациент будет разделен на две группы; пациенты из группы А будут реанимированы по протоколу PERSEUS, а пациенты из группы В получат стандартную СЛР в соответствии с последними рекомендациями Европейского совета по реанимации по реанимации. Случайное распределение будет осуществляться исследователем, который не будет участвовать в сборе данных с использованием метода запечатанных конвертов.

Сбор данных и мониторинг Анализ данных будет основываться на предварительно определенных точках данных в форме предполагаемого сбора данных. Персонал не будет знать об измерениях до окончания исследования и анализа всех данных. Клинический мониторинг на протяжении всего исследования будет проводиться для максимального соблюдения протокола, а независимый исследовательский персонал по мониторингу данных и безопасности будет следить за безопасностью, этическими и научными аспектами исследования.

Мы будем использовать шаблоны в стиле Утштейна для данных об остановке сердца в больнице. Возврат спонтанного кровообращения будет определяться для всех ритмов как восстановление спонтанного перфузионного ритма в течение более 20 минут. Выживаемость с благоприятным неврологическим исходом будет определяться оценкой категории церебральной производительности (CPC) 1, 2 или отсутствием изменений по сравнению с исходным уровнем. Система подсчета очков CPC оценивает функциональные исходы среди выживших после остановки сердца, и она была тщательно проверена и показала, что она надежно прогнозирует функциональную неврологическую инвалидность.

Управление данными Целью плана управления клиническими данными является предоставление высококачественных данных путем принятия стандартизированных процедур для сведения к минимуму количества ошибок и отсутствующих данных и, следовательно, создания точной базы данных для анализа. Удаленный мониторинг выполняется для выявления ранних аномальных паттернов, проблем с согласованностью, достоверностью и других аномалий. Любые отсутствующие и выпадающие значения данных будут индивидуально пересмотрены и дополнены или исправлены, когда это возможно.

Этика и распространение Исследование будет проводиться в соответствии с национальными и международными рекомендациями. Настоящее исследование было рассмотрено IRB в Университетской больнице Ларисы и определено как освобожденное от IRB.

Конкурирующие интересы Не заявлено.