Hemodynamické účinky různých objemů bupivakainu 0,25 % kaudálních bloků u pediatrických pacientů podstupujících operace dolní části břicha, měřeno elektrickou kardiometrií

Úvod:

Kaudální blok je jedním z nejpoužívanějších regionálních bloků v pediatrii, protože je bezpečný a poskytuje účinnou a adekvátní peroperační analgezii pro většinu infrapupečních výkonů a výkonů na dolních končetinách.[1,2] Bylo navrženo, že kardiovaskulární účinky neurálních bloků jsou u dětí méně výrazné než u dospělých kvůli nižší systémové vaskulární rezistenci (SVR) u pediatrické populace.[3] V kaudálním bloku se používá široká škála dávek v závislosti na požadované dermatomální hladině, která se může pohybovat od 0,5 ml/kg do 1,25 ml/kg. [1] Studie hodnotící účinky a bezpečnost různých objemů kaudálních bloků na různé hemodynamické proměnné jsou však vzácné a vykazují protichůdné výsledky kvůli malé velikosti vzorků, absenci kontrolních skupin, retrospektivní povaze, různým přísadám a různým metodám měření hemodynamiky. [4-8] Elektrická kardiometrie (EC) odhaduje srdeční parametry měřením změn elektrické bioimpedance hrudníku během srdečního cyklu pomocí kožních elektrod. Objevil se jako nový neinvazivní nástroj pro hodnocení srdečního výdeje s dobrou přesností v anestezii dospělých a dětí.[9] Současná studie je navržena tak, aby odhadla účinky různých objemů 0,25% kaudálního bloku bupivakainu na různé hemodynamické parametry hodnocené elektrickou kardiometrií.

Hypotéza:

Předpokládali jsme, že různé objemy 0,25% kaudálního bloku prostého bupivakainu by mohly mít přímý vliv na různé hemodynamické parametry u pediatrů podstupujících operace v dolní části břicha.

Metody:

Studie je dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, která bude provedena v dětské nemocnici Abu Al Reesh na lékařské fakultě Káhirské univerzity po schválení výzkumnými a etickými komisemi.

Děti budou zařazeny do studie během předoperačního hodnocení. Přijaté děti budou náhodně rozděleny do jedné ze tří skupin v poměru 1:1:1; (Skupina 0,8-G) dostávat celkovou anestezii a kaudální blok s 0,8 ml/kg bupivakainu 0,25 % a (skupina 1,2-G) dostávat celkovou anestezii a kaudální blok s 1,2 ml/kg bupivakainu 0,25 % a (skupina G) podstoupit celkovou anestezii s lokální infiltrací rány nebo transversus abdominis plan block (TAPB) na konci výkonu.

Randomizace bude dosažena pomocí počítačem generované sekvence. Skrytí bude dosaženo použitím neprůhledných obálek.

Všechny děti budou anestezovány v souladu s místní politikou pediatrické anesteziologické jednotky v Abu El-Reesh pediatrické nemocnici na Káhirské univerzitě.

Po předoperačním vyšetření a po příjezdu na operační sál bude monitorován neinvazivní krevní tlak NBP a saturace kyslíkem SPO2 standardním monitorem (drȁger infinity vista XL) před inhalačním úvodem do anestezie titrací sevofluranu ve směsi kyslíku a vzduchu 60 % ( od 3 % do 8 %) až do uspání dítěte. Elektrický kardiometrický přístroj (ICON; Kardiotonický, Osypka; Berlín, Německo) bude pacientovi aplikován prostřednictvím 4 EKG elektrod na následujících místech: (čelo, levá strana krku, levá střední axilární linie v úrovni výběžku xiphoide a levé stehno). Pohlaví, výška a hmotnost pacienta budou zadány do zařízení, které je nastaveno tak, aby odhadovalo kardiovaskulární parametry na 20-ti tepový klouzavý průměr zaznamenávaný každých 10 sekund. U spolupracujících dětí budou elektrody EKG umístěny před indukcí. Základní údaje elektrické kardiometrie (ICON) (Srdeční výdej, Srdeční index, Zdvihový objem, Variace zdvihového objemu, Zdvihový index, Systémový vaskulární odpor, Index systémového vaskulárního odporu, ICON, VIC, Index hrudní tekutiny, Práce levého srdce, Poměr systolického času, Před ejekční perioda, levá komorová ejekční doba) bude zaznamenána zprůměrováním 3 sad dat během 30 sekund rezidentem anestezie, který je zaslepený vůči dětským skupinám.

Po zajištění intravenózní linky bude anestezie dokončena s 1-2 ug/kg fentanylu a atracurium 0,5 mg/kg pro usnadnění endotracheální intubace. Anestezie bude udržována použitím 1-1,5% isofluranu ve směsi kyslíku a vzduchu (50/50) a doplnění atrakuria v dávce 0,1 mg/kg každých 30 minut.

Skryté obálky pak otevře druhý anesteziolog (který se nebude podílet na péči o pacienta) a bude odpovědný za přípravu a podání kaudálního bloku pro kaudální skupiny podle pokynů v obálce.

Děti ve skupinách (0,8-G) a (1,2-G) budou poté umístěny na jejich pravou stranu a do kaudálního epidurálního prostoru bude asepticky zavedena jehla 22G. Bupivakain 0,25 % v dávce 0,8 ml/kg a 1,2 ml/kg, přičemž se ujistěte, že není překročeno maximum 2,5 mg/kg, bude pomalu injikováno. Po přemístění dětí na záda bude povolena 10minutová perioda v ustáleném stavu bez chirurgické stimulace, během níž bude každé 2 minuty získáno několik sad měření (jediná sada měření bude zaznamenána zprůměrováním 3 sad dat více než 30 sekund) a operace bude zahájena po této době. Kaudální úspěch bude definován jako změna hemodynamiky (srdeční frekvence a/nebo krevního tlaku) < 20 % výchozích parametrů k chirurgické incizi bez nutnosti dalších analgetik nebo zvýšení inhalačních anestetik. Pacienti s kaudálním selháním budou ze studie vyloučeni.

Ve skupině G bude operace zahájena po 10 minutách od navození anestezie, kde bude každé 2 minuty získáno několik sad měření ICON (jedna sada měření bude zaznamenána průměrováním 3 sad dat za 30 sekund), od předchozí základní měření.

Ve všech skupinách budou měření ICON prováděna každých 10 minut po zahájení operace až do konce operace.

Ve všech skupinách budou měřeny HR, NBP, SPO2 a CO2 na konci výdechu každé 2 minuty po dobu 10 minut po úvodu do anestezie a poté každých 10 minut až do konce operace.

Všechny děti dostanou úvodní dávku 10 ml/kg Ringerova roztoku s laktátem během 10 minut po úvodu do anestezie a budou udržovány na 3 ml/kg/h Ringerova roztoku s laktátem.