Kryoanalgezie a posttorakotomická bolest v minimálně invazivní kardiotorakální chirurgii

Objektivní:

Charakterizovat účinky peroperační interkostální kryoablace pro prevenci bolesti po torakotomii po minimálně invazivní operaci mitrální chlopně nebo opravě defektu síňového septa.

Odůvodnění:

Minimálně invazivní kardiotorakální chirurgie je často spojena s prodlouženou pooperační neuropatickou bolestí, která není konzistentní s akutní bolestí při úvodní operaci [1]. To se často považuje za sekundární k interkostální neuralgii způsobené trakčním poraněním mezižeberních neurovaskulárních svazků chirurgickými porty, minitorakotomií a mechanickou retrakcí žeber.

Kryoanalgezie je starší, ale klinicky relevantní technika, která způsobuje lokální destrukci nervových axonů pomocí sondy chlazené oxidem dusným na -60 °C [2]. To umožňuje dočasnou úlevu od akutní bolesti bez poškození endoneuria, což umožňuje periferním nervům po operaci znovu dorůst. Předchozí studie prokázaly, že kryoanalgezie zlepšuje akutní pooperační bolest ve srovnání s podáváním samotných opioidů nebo podobnou léčbu akutní bolesti vs. epidurální analgezie [3,4]. Několik studií hodnotilo kryoanalgezii u pacientů po hrudní chirurgii; tyto studie se však primárně soustředily na plicní operace zahrnující plicní resekce a nezahrnovaly operace srdce [5,6]. Studie, které specificky hodnotily kardiotorakální operace, byly navíc retrospektivní nebo prospektivní v přístupu a nezahrnovaly reprezentativní řadu srdečních operací [7–9]. Proto doufáme, že použitím interkostální kryoablace u pacientů s minimálně invazivní kardiochirurgickou operací bychom mohli zlepšit pooperační bolest a snížit požadavky na analgetika.

Velikost vzorku a statistická hlediska:

Analýzy budou prováděny na základě záměru léčby. Relativní a absolutní riziko bude vypočítáno s ohledem na primární a sekundární výsledky. Vypočítáme velikost vzorku 50 pacientů na skupinu, abychom detekovali snížení výskytu bolesti po torakotomii z 50 % na 20 % (α=0,05, výkon = 0,8). To zahrnuje očekávanou míru nedokončení ve výši 15 %.

Očekávané výsledky:

Na základě našich hypotéz a předchozích RCT u lidí očekáváme, že mezižeberní kryoablace zlepší bolest po torakotomii ve srovnání s kontrolami. Dále očekáváme zlepšení našich sekundárních výsledků včetně kvality spánku a požadavků na analgetika. Účinnost kryoanalgezie při léčbě akutní pooperační bolesti je dobře zdokumentována v literatuře o neuropatické bolesti a byla použita v řadě klinických studií. Doufáme, že při použití tohoto konceptu na minimálně invazivní kardiotorakální výkony můžeme vidět podobné výsledky ve zlepšení bolesti po torakotomii, jak uvádí předchozí studie. Věříme, že v případě úspěchu tento projekt nabídne alternativní a zlepšený režim zvládání bolesti u pacientů podstupujících minimálně invazivní hrudní chirurgii.

Význam:

Cílem navrhované studie je poskytnout nový pohled na léčbu neuropatické bolesti spojené s minimálně invazivní hrudní chirurgií. Bolest – ať už akutní, chronická, nociceptivní nebo neuropatická – představuje významnou zátěž pro pacienta i pro jeho okolí. Naším konečným cílem je omezit celkovou bolest, kterou pacienti pociťují. Doufáme, že tím ovlivníme řadu faktorů, které ovlivňují pohodu pacienta, včetně nálady, bezpečí pacienta, návratu k nezávislosti, návratu do práce atd. Mnohé z těchto faktorů jsou často mnohem subjektivnější a obtížněji zachytitelné v analytickém rámci klinické studie. Doufáme však, že samotným snižováním bolesti můžeme i nadále zlepšovat spokojenost pacientů a následně i pohodu pacientů.