Vliv režimu cvičení na křehkost u dětí s onemocněním jater

Metodika Studovaná populace: Děti s onemocněním jater splňující podmínky podle kritérií pro zařazení a vyloučení

Základní parametry, které budou zaznamenány:

• Klinické parametry:
• Historie a etiologie onemocnění jater
• Symptomatologie, důkazy dekompenzace (žloutenka, organomegalie, encefalopatie, ascites, infekce, krvácení z varixů atd.)
• PELD, MELD Na skóre, Lansky hrát výkonnostní skóre
• Základní laboratorní parametry: Kompletní krevní obraz, LFT, KFT, PT-INR, amoniak atd
• Zobrazovací parametry: velikost jater a sleziny, velikost portální žíly atd
• Antropometrické parametry:
• Hmotnost vzhledem k věku
• Výška vzhledem k věku
• BMI
• Tloušťka kožní řasy tricepsu
• Tloušťka podlopatkového záhybu
• Střední obvod paže

Výpočet skóre křehkosti:

Hraniční hodnota pro křehkost bude definována jako skóre křehkosti > 5 u dětí s onemocněním jater.

Metodika hodnocení křehkosti:

Posouzení 5 kritérií Friedovy křehkosti by bylo provedeno na začátku v ambulantním prostředí. Hodnocení Friedovy křehkosti by bylo provedeno u dětí s onemocněním jater. Posouzení bude obvykle provádět kombinace lékaře, dietologa a fyzioterapeuta.

Síla slabosti úchopu by se měřila pomocí ručního zařízení, ručního dynamometru Jamar. Zařízení by bylo zmáčknuto 3krát každou rukou a jako konečný výsledek byla vzata střední hodnota zaznamenané síly (v librách) a porovnána se standardními hodnotami pro věk a pohlaví. Pomalost nebo vytrvalost by byla hodnocena 6minutovým testem chůze (6-MWT). Děti budou používat standardní ruční kolečko k zachycení ušlé vzdálenosti na tvrdém rovném povrchu svým vlastním tempem. Ujetá vzdálenost vyjádřená v metrech (m) bude porovnána se standardními hodnotami pro pohlaví a věk. Smrštění u dětí by bylo hodnoceno měřením tloušťky tricepsové kožní řasy (TSF). TSF by byl měřen v triplikátech dietologem a průměrný výsledek byl zaznamenán v centimetrech (cm) a porovnán s normativními hodnotami věku a pohlaví Centra pro kontrolu nemocí. Vyčerpání – inventář kvality života u dětí 4.0 Multidimenzionální škála únavy, validovaný pediatrický dotazník, by se použil k hodnocení únavy. Snížená fyzická aktivita – Pro děti budou použity věkově vhodné verze validovaného dotazníku modifikované fyzické aktivity (PAQ) (PAQ-A pro děti >13 let a PAQ-C pro děti < 13 let věku).

Spolu s rutinními vyšetřeními včetně kompletního krevního obrazu, jaterních a renálních funkčních testů, PT-INR, sérového amoniaku budou také provedena následující vyšetření:

• Hladiny myokinů (myostatin, dekorin, irisin) a hepatokinů (follistatin) v krvi a moči na začátku a po 12 týdnech cvičební terapie ve studii 2.
• Analýza tělesného složení: Byly hodnoceny následující parametry: hmota kosterního svalstva; Hmotnost tělesného tuku; fázový úhel celého těla; segmentální štíhlá analýza na začátku a po 12 týdnech cvičební terapie ve studii 2.

Po zařazení do studie a po těch, kteří splňují kritéria pro zařazení, bude pacient zařazen do cvičení se skupinou SMT nebo samotnou SMT podle blokové randomizační metody. Cvičení s SMT nebo samotné SMT bude probíhat po dobu 12 týdnů. Pacient bude sledován po dobu 12 týdnů. Na konci 12 týdnů bude přepočítáno skóre křehkosti. Analýza tělesného složení, myokinů a hepatokinů bude opakována po 12 týdnech.

Výskyt klinických příhod včetně nově vzniklého ascitu, AKI, jaterní encefalopatie, krvácení do horní části GI a celkový pobyt v nemocnici, jakož i mortalita po dobu 12 týdnů a 6 měsíců bude během tohoto období zaznamenána v obou skupinách a léčena podle standardní péče. Tyto události budou definovány následovně -

1. Akutní poškození ledvin

   Podle pokynů KDIGO:

   • Zvýšení sérového kreatininu o více než 0,3 mg/dl během 48 hodin, NEBO
   • Výdej moči nižší než 0,5 ml/kg/hod po dobu delší než 6 hodin, NEBO
   • Zvýšení sérového kreatininu o více než 1,5násobek výchozí hodnoty, o níž se předpokládá/je známo, že k němu došlo během předchozích 7 dnů.
2. Jaterní encefalopatie: podle modifikovaných kritérií West-Haven.
3. Stupně ascitu Stupeň 1- ascites detekovaný pouze ultrazvukem Stupeň 2 -Střední ascites patrný distenzí břicha s pohyblivou tupou Stupeň 3- Hrubý/napjatý ascites s výraznou distenzí břicha Doba studia: 2 roky

Intervence (studie 2):

• Hodnocení bezpečnosti před cvičením: Pečlivé hodnocení podle kritérií vyloučení; zejména portální hypertenze, kardiopulmonální stav atd
• Frekvence: Aerobní a odporová cvičení celkem 50 minut/den po dobu 2-5 dní v týdnu (viz protokol)
• Aerobní cvičení se skládá z rychlé chůze
• Odporová cvičení se skládají z pohybů zaměřených na hlavní svalové skupiny se vzpíráním
• Intenzita:

Test řeči: Dýchavý, ale přesto dokáže mluvit celou větu Borgská škála: Udržujte mezi 5-6 z 10.

• Doba trvání aerobního cvičení podle 6MWT a odporového cvičení podle síly stisku ruky Konečný bod: 12 týdnů

Pravidlo zastavení:

• Přerušení cvičení na > 7 po sobě jdoucích dnů z důvodu nevyhovění nebo klinických příhod.
• Progrese k vylučovacím kritériím, tj. dekompenzace atd. Oběma skupinám bude doporučen příjem kalorií 150 kalorií/kg/den a příjem bílkovin 3 g/kg/den, což bude zajištěno v pravidelném sledování jako standardní péče vyvinutá společností oddělení dětské hepatologie.

Sledování a hodnocení:

Pacienti budou sledováni po dobu minimálně 3 měsíců. Výskyt klinických příhod včetně nově vzniklého ascitu, AKI, jaterní encefalopatie, krvácení do horní části GI, významné infekce budou zaznamenány v obou skupinách během tohoto období a budou léčeny podle standardní péče.

Na konci 12. týdne se zopakuje hodnocení křehkosti spolu s myokiny a hepatokiny, analýzou tělesného složení a antropometrickým vyšetřením.

Nepříznivé účinky:

Neexistují žádné očekávané nežádoucí účinky cvičení, jak bylo vidět v předchozích studiích.

Zastavení pravidla studia:

• Přerušení cvičení na více než 7 po sobě jdoucích dnů z důvodu nevyhovění nebo klinických příhod.
• Progrese k vylučovacím kritériím, tj. dekompenzaci
• Potenciální transplantace jater do 1 měsíce.