Efektivita včasné intervence k nápravě pozice PDC:s (PDC)

Typ studie: Multicentrická, paralelní, 3-skupinová, randomizovaná klinická studie. Název a sídlo pracoviště: Ortodontická oddělení ve Švédsku (5 center), Německu (5 center) a Velké Británii (Sheffield).

Cílová populace: Děti ve věku 10-12 let. Kritéria pro zařazení: Jeden nebo oba horní stálé špičáky nejsou hmatatelné nebo je výrazný rozdíl v prořezání mezi levou a pravou stranou. Zubní rentgenové snímky budou pořízeny, aby se potvrdilo, že trvalý zub je posunut. Špičáci v sektoru 5 budou z této zkoušky vyloučeni.

Kritéria vyloučení: Bukální posun špičáku (špiáků), chybějící trvalé boční řezáky; závažné shlukování zubů v horním oblouku (>2 mm v každém postiženém kvadrantu) nebo související patologie.

Intervence: Studie bude zkoumat účinnost časné ortodontické intervence, buď odstraněním mléčného špičáku nebo otevřením prostoru pro dospělý zub, proti žádné léčbě.

Primární výsledek

• Podíl mladých lidí, kteří po 18 měsících od randomizace nevyžadují operaci.

Sekundární výsledky

• Efektivita nákladů intervencí
• Prevalence a závažnost poškození okolních zubů buď v důsledku neproříznutého zubu nebo ortodontického zásahu.

Velikost vzorku: Výpočet velikosti vzorku naznačuje, že budeme muset přijmout 300 dětí (100 na skupinu), za předpokladu 20% míry předčasného ukončení.

Výzkumné otázky Cílem studie je zjistit, zda včasná intervence u dětí s jedním nebo oběma palatinálně posunutým permanentním maxilárním špičákem zabraňuje potřebě pozdější invazivnější, delší a nákladnější chirurgické intervence.

Sekundární výzkumné otázky budou zahrnovat:

• Jaká je cena včasné intervence ve srovnání s pozdní intervencí (operace k odkrytí zubu)?
• Je po včasném zásahu vyšší nebo nižší výskyt poškození okolních zubů?
• Existují nějaké nežádoucí účinky včasné intervence?

Cílem pokusu bude vyhodnotit:

• Podíl účastníků, kteří musí po 18 měsících od randomizace podstoupit chirurgickou operaci k odhalení nebo odhalení nenarušeného trvalého špičáku (primární výsledek).

Metody Populace Děti ve věku 10-12 let s alespoň jedním palatinálně posunutým maxilárním stálým špičákem.

Intervence Účastníci budou randomizováni pomocí centralizovaného webového systému s rozdělením stratifikovaným podle polohy nenarušeného špičáku. Závažnost vytěsnění je důležitá při rozhodování o tom, která léčba by mohla být vhodná. Současnou praxí je extrahovat mléčný zub u dětí se středně posunutými stálými zuby, ale zachovat mléčný zub, pokud je stálý zub vážně posunut. Má se za to, že psí zuby, které jsou silně posunuty směrem ke střední čáře, budou reagovat na intervenci s menší pravděpodobností než ty, které jsou blíže ideální poloze (Bazargani et al. 2014, Naoumova et al., 2015).

Mladí lidé se středně přemístěnými stálými špičáky (sektory 2, 3 a 4 (Ericson a Kurol, 1988b), obrázek níže, budou přiděleni do jednoho ze 3 paralelních ramen:

• Kontrola: žádná léčba;
• TrtA: otevřený prostor mezi postranním řezákem a primárním prvním molárem/permanentním premolárem alespoň 9 mm, aby bylo zajištěno, že je dostatek prostoru, do kterého může špičák prořezat; prostor se otevírá ať už s fixním aparátem v horní čelisti a tlačnou cívkou nebo s RME
• TrtB: primární špičák(y) odstraněny.

Alokační poměr ve vrstvě bude: Kontrola: 1; TrtA: 1; TrtB:1. Údaje z předchozích studií naznačují, že asi u 14 % mladých lidí s palatinálně posunutým špičákem je zub vážně posunut směrem ke střední čáře (sektory 4, viz odkaz výše (Ericson a Kurol, 1988b)). U mladých lidí se středně posunutým stálým špičákem existují určité důkazy, že extrakce primárního zubu může zlepšit postavení stálého zubu, a proto je navržena tříramenná zkouška. To vytvoří předběžný důkaz o relativní účinnosti mezi dvěma aktivními rameny. Pacienti s postižením obou horních špičáků, ale s různým stupněm posunutí, budou randomizováni podle polohy nejzávažněji posunutého zubu.

Komparátor Pacienti ve srovnávací skupině nebudou mít žádnou léčbu během období pozorování 18 měsíců po diagnóze. Po této době bude poskytnuta jakákoli nezbytná chirurgická nebo ortodontická léčba, pokud stálý špičák nevykazuje známky výskytu v ústech.

Výsledky Primárním výsledkem bude podíl dětí, které nevyžadují operaci po 18 měsících od randomizace. To určí lékař ošetřující účastníky, který rozhodne, zda je (jsou) špičák(y) v takové poloze, aby bylo možné umístit ortodontický aparát bez nutnosti chirurgického zákroku. To bude také posouzeno nezávislými rozhodčími na základě maskovaných klinických fotografií pořízených v T2.

Sekundární výsledky budou zahrnovat výsledky hlášené pacienty:

• Nákladová efektivita intervencí

Další sekundární výsledky budou:

• Prevalence a závažnost poškození okolních zubů (např. resorpce kořenů);
• Další nežádoucí jevy, jako je poškození zubní skloviny ortodontickými aparáty.

Všechny výsledky budou hodnoceny podle analýzy záměru léčby (ITT).

Navrhovaná velikost vzorku a analýzy Celkový požadovaný počet pacientů závisí na očekávané prevalenci tří vrstev. Za předpokladu velikosti efektu 0,455 [Nauomova et al., 2015] a dále za předpokladu 20% výpadku přidělíme 100 subjektů TrtA, 100 TrtB a 100 kontrole (celkem 300), což dává 90% sílu .

Primární výsledek bude hodnocen pomocí logistické regrese s léčbou (kontrola vs. TrtA nebo kontrola vs TrtB) a stratou jako kovariáty. Stejná analýza bude použita pro hodnocení potenciálního poškození okolních zubů.

Ekonomická analýza bude použita k posouzení případných rozdílů v nákladové efektivitě včasné a pozdní intervence (chirurgické expozice). Náklady na chirurgické expozice budou upraveny podle Björksved et al. [Björksved a kol.; 2021].

Míra náboru Míra náboru na centrum by byla jeden účastník každé dva měsíce; proto by dosažení velikosti vzorku 300 účastníků v alespoň 15 centrech vyžadovalo 24 měsíců.

Postup Děti s jednostranným nebo bilaterálním PDC, které splňují kritéria pro zařazení, a jejich pečovatelé/rodiče získávají informace o studii, a to jak ústně, tak písemně. Děti a jejich rodiče budou mít alespoň jeden týden na to, aby se rozhodli, zda se chtějí zúčastnit soudu. Po získání informovaného souhlasu jsou účastníci náhodně rozděleni do 1 ze 3 skupin. Provádí se počítačově generovaná randomizace, aby se zajistilo, že každé skupině budou přidělena stejná čísla. Utajení přidělení zastává jeden jednotlivec za centrum, který není zapojen do procesu.

Ve skupině TrtA bude vytvoření prostoru dosaženo buď lepením fixních aparátů v horní čelisti v kombinaci s použitím open-coil nebo pomocí RME (pás na prvních horních molárech a ramenech natahujících se až k prvním primárním molárům/ první premoláry). Aktivační protokol RME je následující: jedna aktivace (0,25 mm) denně po dobu 14 dnů, následovaná aktivací každý druhý den až do bodu, kdy se patrové hrbolky prvních čelistních stoliček dotkly nejprve bukálních hrbolků dolní čelisti stoličky).

Ve Švédsku je skupina TrtB nastavena na to, že po extrakci primárních špičáků dostane zařízení udržující prostor, jazykový oblouk. To proto, aby byly zachovány obvody oblouků po celou dobu pozorování.

Studijní odlitky (nejlépe digitální odlitky) v různých časových bodech (T0 = výchozí stav, T1 = sledování 12 měsíců a T2 = sledování 18 měsíců, viz vývojový diagram) usnadní sledování prostorových vztahů v zubním oblouku.

Standardizované panoramatické rentgenové snímky v T0, T1 a T2 budou použity k monitorování angulace PDC a potenciálního zlepšení nebo zhoršení během období pozorování 18 měsíců.

CBCT (cone beam computed tomography) v T0 a T2 určí přítomnost nebo nepřítomnost resorpcí kořenů na začátku a T2 a přesné umístění PDC na začátku a na konci studie.