Dlouhodobý výsledek retroperitoneoskopické pyeloplastiky s jedním trokarem: Zkušenost jednoho centra a jediného chirurga
31. března 2024 aktualizováno: Nguyen Thanh Quang, National Children's Hospital, Vietnam
Otevřená chirurgická dismemberovaná pyeloplastika byla tradičně preferovanou metodou léčby obstrukce ureteropelvické junkce (UPJO) s úspěšností přesahující 94 %.
Je však spojena s nevýhodami, jako je zvýšená pooperační bolest, delší pobyt v nemocnici a viditelné jizvy.
Minimálně invazivní alternativy, včetně laparoskopické pyeloplastiky (LP) a roboticky asistované laparoskopické pyeloplastiky (RALP), si získaly popularitu od svého zavedení v roce 1993 a nabízejí srovnatelnou úspěšnost s otevřenou operací a zároveň poskytují kosmetické výhody a kratší pobyty v nemocnici.
Nicméně tyto techniky představují u dětských pacientů problémy, včetně omezeného pracovního prostoru, technické složitosti a prodloužené operační doby.
Metoda retroperitoneoskopické pyeloplastiky s jedním trokarem (OTAP), představená v roce 2007, spojuje výhody minimálně invazivní chirurgie s úspěšností standardní dispartované pyeloplastiky.
Navzdory příznivým výsledkům hlášeným několika výzkumníky chybí komplexní studie týkající se dlouhodobého sledování a klinických výsledků.
Tato studie si klade za cíl zhodnotit dlouhodobé výsledky OTAP a řešit tuto mezeru v lékařské literatuře.
Přehled studie
Postavení
Dokončeno
Podmínky
Intervence / Léčba
Detailní popis
Otevřená chirurgická rozštěpená pyeloplastika byla historicky zlatým standardem pro řešení obstrukce ureteropelvické junkce (UPJO) a může se pochlubit úspěšností přesahující 94 %. Potřebný řez a disekce svalu však může vést ke zvýšené pooperační bolesti, prodloužené hospitalizaci a nežádoucím jizvám. V posledních desetiletích roste zájem o minimálně invazivní pyeloplastiku, od jejího vzniku v roce 1993. Laparoskopická pyeloplastika (LP) a roboticky asistovaná laparoskopická pyeloplastika (RALP) se ukázaly jako široce rozšířené a spolehlivé terapeutické modality pro UPJO. Obě techniky prokázaly míru úspěšnosti srovnatelnou s otevřenou pyeloplastikou a zároveň přinesly výhody z hlediska kosmetických výsledků a délky hospitalizace.
Přes své přednosti však minimálně invazivní přístupy představují u dětských pacientů určitá omezení, včetně omezeného pracovního prostoru, technických složitostí, prodloužené operační doby, strmých křivek učení a potřeby drahého přístrojového vybavení. Konvenční laparoskopická pyeloplastika se setkala s pomalým vychytáváním kvůli své technické náročnosti a značné křivce učení. Zdá se, že vývoj RALP za poslední desetiletí zmírňuje křivku učení spojenou s intrakorporálním šitím a dobou anastomózy. Nicméně RALP vyžaduje tři až čtyři umístění přístavů a značné počáteční finanční investice.
V roce 2007 Lima a kol. představila retroperitoneoskopickou pyeloplastiku s jedním trokarem (OTAP), která „spojuje výhody minimálně invazivní techniky s vysokou úspěšností standardní dispartované pyeloplastiky“. Několik dalších výzkumníků replikovalo tuto techniku s příznivými výsledky. Přesto v lékařské literatuře přetrvává nedostatek komplexních studií popisujících dlouhodobé sledování a klinické výsledky. Cílem této studie je zhodnotit dlouhodobé výsledky OTAP.
Typ studie
Pozorovací
Zápis (Aktuální)
70
Kontakty a umístění
Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.
Studijní místa
-
-
-
Hanoi, Vietnam
- The National Hospital of Pediatrics
-
-
Kritéria účasti
Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
- Dítě
Přijímá zdravé dobrovolníky
Ne
Metoda odběru vzorků
Vzorek nepravděpodobnosti
Studijní populace
Kohorta zahrnovala sedmdesát dětských pacientů, kteří podstoupili RALP pro UPJO v National Hospital of Pediatrics mezi květnem 2011 a červnem 2013.
Předoperační diagnostická vyšetření zahrnovala krevní testy, analýzu moči, kultivaci moči, ultrasonografii ledvin (US), mikční cystouretrogram (VCUG) k vyloučení vezikoureterálního refluxu, zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) k vyloučení dalších přidružených renálních patologií a technecium-99m diethylentriaminpentaoctové skenování kyseliny (99mTc DTPA).
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Děti od 6 měsíců do 5 let s obstrukcí UPJ, které podstoupily OTAP mezi květnem 2011 a červnem 2013.
- Předozadní průměr ledvinové pánvičky 20 mm nebo větší, což prokázalo progresivní zvětšení na následných ultrazvukových vyšetřeních, spojené s poruchou rozdělené renální funkce o 40 % nebo méně na jaderném skenování, charakterizované T1/2 > 20 minut
- Provedená operační technika musí být jedna trokarem asistovaná pyeloplastika
Kritéria vyloučení:
- Předchozí operace ledvin v anamnéze
- UPJO spojené s jinými anomáliemi močových cest
- Identifikace křížení ledvinových cév dolního pólu jako příčiny obstrukce.
Studijní plán
Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
Kohorty a intervence
Skupina / kohorta |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Obstrukce ureteropelvické junkce
UPJO s těžkou hydronefrózou, s nebo bez atrofie parenchymu (Society for Fetal Urology stupeň III nebo IV), recidivující infekce močových cest (UTI), prodloužené parametry drenáže s T1/2 > 20 minut a/nebo diferenciální renální funkce (DRF) nižší než 40 %.
|
Umístěn v plné laterální dekubitální pozici.
Pod 12. žebrem byl proveden 12mm řez, po kterém následovala technika šetřící svaly pro přístup a otevření Gerotovy fascie.
Byl vložen 10mm balónkový trokar a CO2 byl insuflován na tlak 12 mmHg při průtoku 3L.
Pro retroperitoneální disekci byl zaveden operační dalekohled s duálními kanály, využívající arašíd k rozšíření pracovního prostoru.
Proximální ureter, UPJ a ledvinová pánvička byly vizualizovány a UPJ byl mobilizován a externalizován pod přímou vizualizací, aby se zabránilo torzi.
Anderson-Hynes dismemberovaná pyeloplastika byla provedena pomocí 6/0 PDS sutury s možným zvětšením řezu v případě potřeby.
Před dokončením anastomózy byl antegrádně zaveden 4 French double J ureterální stent, ověřený přítomností methylenové modři v místě anastomózy.
Závěrečné retroperitoneoskopické vyšetření zajistilo správné zarovnání anastomózy s uzavřením místa incize bez umístění drénu.
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Provozní doba
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměr a rozsah operačního času (minuty) pomocí techniky OTAP
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Převod na otevření
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Výskyt, při kterém musí být operace převedena na otevřenou operaci
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Prodloužení kožního řezu
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Incidence, kdy musí být původní řez kůže prodloužen, aby se přizpůsobila mobilizaci UPJ
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Pooperační komplikace
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Komplikace po OTAP včetně febrilních UTI
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Střední délka hospitalizace
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměrná doba (dny), po kterou pacient zůstává v nemocnici po operaci
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Střední délka sledování
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměrná doba (měsíce), po kterou pacient znovu navštěvuje nemocnici kvůli následným kontrolám
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Pooperační průměrná APD
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměrný přední zadní průměr (mm) ledvinné pánvičky po operaci
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Pooperační průměr DRF
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměrná rozdílná funkce ledvin (%) (měření schopnosti každé ledviny extrahovat indikátor z krve) po operaci
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Střední délka řezu
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Průměrná délka (mm) primárního řezu během operace
|
dokončením studia (3 roky)
|
|
Opakování
Časové okno: dokončením studia (3 roky)
|
Případy symptomů se znovu objevily po dokončení operace
|
dokončením studia (3 roky)
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.
Vyšetřovatelé
- Vrchní vyšetřovatel: Quang T Nguyen, M.D., : Department of Pediatric Surgery, The National Hospital of Pediatrics, Hanoi, Vietnam
Publikace a užitečné odkazy
Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.
Obecné publikace
- Monn MF, Bahler CD, Schneider EB, Whittam BM, Misseri R, Rink RC, Sundaram CP. Trends in robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in pediatric patients. Urology. 2013 Jun;81(6):1336-41. doi: 10.1016/j.urology.2013.01.025. Epub 2013 Mar 19.
- Mei H, Pu J, Yang C, Zhang H, Zheng L, Tong Q. Laparoscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children: a systematic review and meta-analysis. J Endourol. 2011 May;25(5):727-36. doi: 10.1089/end.2010.0544. Epub 2011 Apr 8.
- Piaggio LA, Franc-Guimond J, Noh PH, Wehry M, Figueroa TE, Barthold J, Gonzalez R. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary repair of ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J Urol. 2007 Oct;178(4 Pt 2):1579-83. doi: 10.1016/j.juro.2007.03.159. Epub 2007 Aug 16.
- ANDERSON JC, HYNES W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol. 1949 Sep;21(3):209-14. doi: 10.1111/j.1464-410x.1949.tb10773.x. No abstract available.
- Mikkelsen SS, Rasmussen BS, Jensen TM, Hanghoj-Petersen W, Christensen PO. Long-term follow-up of patients with hydronephrosis treated by Anderson-Hynes pyeloplasty. Br J Urol. 1992 Aug;70(2):121-4. doi: 10.1111/j.1464-410x.1992.tb15688.x.
- Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol. 1993 Dec;150(6):1795-9. doi: 10.1016/s0022-5347(17)35898-6.
- Inagaki T, Rha KH, Ong AM, Kavoussi LR, Jarrett TW. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int. 2005 Mar;95 Suppl 2:102-5. doi: 10.1111/j.1464-410X.2005.05208.x.
- Braga LH, Lorenzo AJ, Bagli DJ, Mahdi M, Salle JL, Khoury AE, Farhat WA. Comparison of flank, dorsal lumbotomy and laparoscopic approaches for dismembered pyeloplasty in children older than 3 years with ureteropelvic junction obstruction. J Urol. 2010 Jan;183(1):306-11. doi: 10.1016/j.juro.2009.09.008.
- Sweeney DD, Ost MC, Schneck FX, Docimo SG. Laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Apr;21(3):261-5. doi: 10.1089/lap.2010.0155. Epub 2011 Feb 1.
- Hemal AK, Goel R, Goel A. Cost-effective laparoscopic pyeloplasty: single center experience. Int J Urol. 2003 Nov;10(11):563-8. doi: 10.1046/j.1442-2042.2003.00706.x.
- Boysen WR, Gundeti MS. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in the pediatric population: a review of technique, outcomes, complications, and special considerations in infants. Pediatr Surg Int. 2017 Sep;33(9):925-935. doi: 10.1007/s00383-017-4082-7. Epub 2017 Apr 1. Erratum In: Pediatr Surg Int. 2017 Jun 19;:
- Passerotti CC, Passerotti AM, Dall'Oglio MF, Leite KR, Nunes RL, Srougi M, Retik AB, Nguyen HT. Comparing the quality of the suture anastomosis and the learning curves associated with performing open, freehand, and robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty in a swine animal model. J Am Coll Surg. 2009 Apr;208(4):576-86. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.01.010.
- Howe A, Kozel Z, Palmer L. Robotic surgery in pediatric urology. Asian J Urol. 2017 Jan;4(1):55-67. doi: 10.1016/j.ajur.2016.06.002. Epub 2016 Sep 6.
- Song SH, Lee C, Jung J, Kim SJ, Park S, Park H, Kim KS. A comparative study of pediatric open pyeloplasty, laparoscopy-assisted extracorporeal pyeloplasty, and robot-assisted laparoscopic pyeloplasty. PLoS One. 2017 Apr 20;12(4):e0175026. doi: 10.1371/journal.pone.0175026. eCollection 2017.
- Lima M, Tursini S, Ruggeri G, Gargano T, Libri M, Domini M. One trocar assisted pyeloplasty (OTAP): initial experience and codification of a technique. Pediatr Med Chir. 2007 Mar-Apr;29(2):108-11.
- Huang Y, Wu Y, Shan W, Zeng L, Huang L. An updated meta-analysis of laparoscopic versus open pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children. Int J Clin Exp Med. 2015 Apr 15;8(4):4922-31. eCollection 2015.
- Andolfi C, Adamic B, Oommen J, Gundeti MS. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in infants and children: is it superior to conventional laparoscopy? World J Urol. 2020 Aug;38(8):1827-1833. doi: 10.1007/s00345-019-02943-z. Epub 2019 Sep 10.
- Minnillo BJ, Cruz JA, Sayao RH, Passerotti CC, Houck CS, Meier PM, Borer JG, Diamond DA, Retik AB, Nguyen HT. Long-term experience and outcomes of robotic assisted laparoscopic pyeloplasty in children and young adults. J Urol. 2011 Apr;185(4):1455-60. doi: 10.1016/j.juro.2010.11.056. Epub 2011 Feb 19.
- Blanc T, Kohaut J, Elie C, Clermidi P, Pio L, Harte C, Bronnimann E, Botto N, Rousseau V, Sonigo P, Vaessen C, Lottmann H, Aigrain Y. Retroperitoneal Approach for Ureteropelvic Junction Obstruction: Encouraging Preliminary Results With Robot-Assisted Laparoscopic Repair. Front Pediatr. 2019 May 28;7:209. doi: 10.3389/fped.2019.00209. eCollection 2019.
- Caione P, Lais A, Nappo SG. One-port retroperitoneoscopic assisted pyeloplasty versus open dismembered pyeloplasty in young children: preliminary experience. J Urol. 2010 Nov;184(5):2109-15. doi: 10.1016/j.juro.2010.06.126. Epub 2010 Sep 18.
- Chen WC, Huang SY, Yeh CM, Chou CM. Hybrid Retroperitoneoscopic Pyeloplasty for Congenital Ureteropelvic Junction Obstruction in Infants Weighing Less than 10 kg. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021 Jul;31(7):843-848. doi: 10.1089/lap.2020.0799. Epub 2021 May 27.
- Lima M, Ruggeri G, Messina P, Tursini S, Destro F, Mogiatti M. One-trocar-assisted pyeloplasty in children: an 8-year single institution experience. Eur J Pediatr Surg. 2015 Jun;25(3):262-8. doi: 10.1055/s-0034-1372459. Epub 2014 Apr 4. Erratum In: Eur J Pediatr Surg. 2015 Jun;25(3):e1.
- Bajpai M, Khanna K, Khanna V, Goel P, Baidya DK. Lumboscopic-Assisted Pyeloplasty: A Single-Port, Retroperitoneoscopic Approach for Children with Pelvi-Ureteric Junction Obstruction. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2020 May-Jun;25(3):163-168. doi: 10.4103/jiaps.JIAPS_5_19. Epub 2020 Apr 11.
- Chen Z, Chen X, Wu ZH, Luo YC, He Y, Li NN, Xie CQ, Lai C. Feasibility and safety of retroperitoneal laparoendoscopic single-site dismembered pyeloplasty: a clinical report of 10 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012 Sep;22(7):685-90. doi: 10.1089/lap.2012.0164. Epub 2012 Jul 30.
- Alizadeh F, Haghdani S, Seydmohammadi B. Minimally invasive open pyeloplasty in children: Long-term follow-up. Turk J Urol. 2020 Sep;46(5):393-397. doi: 10.5152/tud.2020.20011. Epub 2020 May 21.
- He Y, Song H, Liu P, Sun N, Tian J, Li M, Li N, Qu Y, Han W, Feng G, Ni X, Zhang W. Primary laparoscopic pyeloplasty in children: A single-center experience of 279 patients and analysis of possible factors affecting complications. J Pediatr Urol. 2020 Jun;16(3):331.e1-331.e11. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.03.028. Epub 2020 Apr 10.
- Scuderi MG, Arena S, Di Benedetto V. One-trocar-assisted pyeloplasty. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Sep;21(7):651-4. doi: 10.1089/lap.2010.0115. Epub 2011 Jul 21.
Termíny studijních záznamů
Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.
Hlavní termíny studia
Začátek studia (Aktuální)
1. května 2011
Primární dokončení (Aktuální)
1. června 2013
Dokončení studie (Aktuální)
1. března 2024
Termíny zápisu do studia
První předloženo
31. března 2024
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
31. března 2024
První zveřejněno (Aktuální)
5. dubna 2024
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)
5. dubna 2024
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
31. března 2024
Naposledy ověřeno
1. března 2024
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
- Onemocnění ledvin
- Urologická onemocnění
- Urogenitální abnormality
- Vrozené vady
- Onemocnění močovodů
- Onemocnění ledvin, cystická
- Ženské urogenitální onemocnění
- Ženské urogenitální onemocnění a těhotenské komplikace
- Urogenitální onemocnění
- Mužská urogenitální onemocnění
- Ureterální obstrukce
- Multicystická dysplastická ledvina
- Hydronefróza
Další identifikační čísla studie
- 1451_02/BVNTW-VNCSKTE
Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)
Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?
NE
Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty
Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA
Ne
Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA
Ne
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .
Klinické studie na Obstrukce ureteropelvické křižovatky
-
Assaf-Harofeh Medical CenterZatím nenabírámeFallopian Obstruction Tube
-
Ascenta TherapeuticsUkončenoLokálně pokročilá rakovina jícnu nebo GE JunctionSpojené státy
-
Regeneron PharmaceuticalsNáborVrozená ztráta sluchu sekundární k bialelickým mutacím v genu otoferlin (OTOF) | Bialelické mutace v genu Gap Junction Beta 2 (GJB2). | Digenické mutace v genech GJB2/Gap Junction Beta 6 (GJB6)Spojené státy
-
ImmunoGen, Inc.StaženoNovotvary žaludku | Metastatický nebo lokálně pokročilý karcinom žaludku | Metastatická nebo místní pokročilá rakovina GE JunctionSpojené státy
-
Servier Bio-Innovation LLCMerck Sharp & Dohme LLC; Institut de Recherches Internationales ServierZatím nenabírámeMSI-H/dMMR Gastroesophageal-junction Cancer | MSI-H/dMMR rakovina žaludku
-
City of Hope Medical CenterNational Cancer Institute (NCI)Aktivní, ne náborAdenokarcinom jícnu | Spinocelulární karcinom jícnu | Adenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Adenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Klinické stadium IVA Adenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Patologické stadium IIIA Gastroezofageální junkční adenokarcinom AJCC v8 | Patologické... a další podmínkySpojené státy
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)Aktivní, ne náborAdenokarcinom žaludku | Adenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Klinické stadium 0 Rakovina žaludku AJCC v8 | Klinické stadium I rakoviny žaludku AJCC v8 | Klinické stadium IIB karcinom žaludku AJCC v8 | Klinické stadium IVA Rakovina žaludku AJCC v8 | Patologické stadium 0 Rakovina žaludku... a další podmínkySpojené státy
-
M.D. Anderson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)NáborAdenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Adenokarcinom jícnu AJCC v8 | Klinické stadium IIA Adenokarcinom jícnu AJCC v8 | Adenokarcinom jícnu AJCC v8. klinického stadia III | Patologické stadium IB adenokarcinom jícnu AJCC v8 | Patologické stadium IC adenokarcinom jícnu AJCC v8 | Patologický... a další podmínkySpojené státy
-
Ohio State University Comprehensive Cancer CenterZatím nenabírámeAdenokarcinom žaludku | Klinické stadium III rakoviny žaludku AJCC v8 | Adenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Klinické stadium I rakoviny žaludku AJCC v8 | Klinické stadium II rakoviny žaludku AJCC v8 | Klinické stadium IIA Rakovina žaludku AJCC v8 | Klinické stadium IIB karcinom žaludku... a další podmínkySpojené státy
-
NRG OncologyNational Cancer Institute (NCI)NáborAdenokarcinom gastroezofageální junkce AJCC v8 | Postneoadjuvantní terapie Fáze III Gastroezofageální junkce Adenokarcinom AJCC v8 | Postneoadjuvantní terapie stadium IIIA Gastroezofageální junkce Adenokarcinom AJCC v8 | Postneoadjuvantní terapie Fáze IIIB Gastroezofageální junkce Adenokarcinom... a další podmínkySpojené státy