Vliv laserové fotobiomodulace na zlepšení otevírání úst u orální submukózní fibrózy (OSMFPBMT)

Design studie:

Randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie zaslepená pacientem a hodnotitelem výsledků, zaslepená, víceramenná, klinická studie s placebem.

Výběr pacientů:

Po sobě jdoucí pacienti s diagnózou orální submukózní fibrózy na základě klinických kritérií WHO (Warnakulsurya et al 2007, 2021) a klasifikovaní jako středně těžká orální submukózní fibróza na základě funkčního stagingu podle More et al 2011 (funkční staging M2 a M3: maximální interincizální vzdálenost 15-35 mm ) budou prospektivně přijati po etickém prověření a informovaném písemném souhlasu.

Klinicko-patologické vlastnosti:

Bude zaznamenána klinická demografie, historie návyků na tabák a arekový ořech (typ, množství, frekvence, trvání), souvislost s dalšími návyky, jako je kouření/bezdýmný tabák s/bez hašeného vápna, alkohol a návykové látky. Klinické charakteristiky a staging/grading OSMF by byly zaznamenány podle připraveného proforma a protokolu. Klinické hodnocení středně těžkého OSMF bude provedeno podle klinických kritérií WHO a klasifikace podle More et al 2011. Biopsie jakýchkoli podezřelých orálních lézí, pokud se najdou, bude provedena k vyloučení malignity a bude odeslána do onkologického centra k další léčbě a vyloučena ze studie. Zápis subjektů splňujících zařazení a žádné z vylučovacích kritérií bude proveden po informování a písemném informovaném souhlasu před jakýmkoli dalším šetřením. Rutinní vyšetření krve k vyloučení běžných systémových stavů (CBC, glykémie, LFT, KFT) Účastníci budou randomizováni do tří ramen (1:1:1) Skupina A: Fotobiomodulační terapie (parametry definované níže) podávaná intraorálně na bilaterální bukální sliznici a extraorálně (sham) s konvenční neinvazivní léčbou.

Skupina B: Fotobiomodulační terapie (parametry definované níže) podávaná intraorálně (bilaterální bukální sliznice) a extraorálně (bilaterální žvýkací sval) s konvenční neinvazivní léčbou.

Skupina C: Sham (Použití laserového násadce pouze s červeným naváděcím světlem a bez použití nožního pedálu, který aktivuje laser) Fotobiomodulační terapie (Placebo) (intraorální a extraorální) s konvenční neinvazivní léčbou.

Randomizace:

Randomizace bloků s různou velikostí bloku bude provedena pomocí počítačem generovaných náhodných čísel pomocí softwaru Nquery.

Skrytí přidělení:

Účastníci budou náhodně vybráni pomocí postupně očíslovaných, neprůhledných zapečetěných obálek (SNOSE). Bude připraveno 315 bílých obálek s hliníkovou fólií a uhlíkovou fólií v každé. Přidělený léčebný protokol bude jasně uveden na papíře a vložen do každé obálky. Pro každý léčebný protokol bude připraveno a zapečetěno 105 obálek. Každá obálka bude mít na přední straně identifikátor soudu. Obálky budou postupně otevírat operátorem, který není obeznámen s protokolem studie, a poté bude pacientům přiděleno rameno studie podle léčby uvedené v obálce. Před otevřením obálky napíšeme před obálku studijní identifikační číslo pacienta, datum a podpis operátora, který bude přenesen na bílý papír přes uhlový papír. Použité obálky budou až do ukončení zkoušky skladovány odděleně.

Oslepující:

Subjekty budou zaslepeny, pokud jde o skupinové přiřazení, protože dostanou PBM (Active nebo Sham podle skupinového přiřazení) intraorálně i extraorálně. Hodnotitel výsledků bude zaslepený vůči skupinovému přiřazení subjektů, protože budou identifikováni pouze pomocí jedinečného randomizačního kódu

Konvenční neinvazivní léčba (obvyklá péče):

Všem subjektům ve třech skupinách bude podle současných vědeckých poznatků poskytnuta stejná standardní konvenční neinvazivní léčba doporučená pro středně silný OSMF.

Krátké behaviorální poradenství pro odvykání tabáku, arekovému ořechu a alkoholu podle techniky WHO 5As a 5Rs na začátku a při každém dalším sledování.

Orální profylaxe Odstranění orálních dráždivých faktorů, jako jsou ostré zuby, aparáty nebo protézy, zasažené buccovered třetí stoličky, parafunkční návyky Pokyny pro údržbu ústní hygieny Orální fyzioterapie (cviky na otevírání úst a nafouknutí tváří) Kontrola systémových stavů (chudokrevnost, cukrovka, hypertenze, poruchy štítné žlázy) na doporučení specialisty Odstranění všech predisponujících faktorů pro orální kandidovou infekci Obhajování bezpečných sexuálních praktik Výživové a dietní poradenství (sezónní a regionální potraviny bohaté na živiny, vitamíny, antioxidanty vyhýbání se kořeněným /kyselým/pálivým jídlům a nápojům) Pravidelný dohled pro maligní transformaci

Fotobiomodulační terapie (PBM terapie):

PBM bude dodáván s diodovým laserem s infračervenou vlnovou délkou o délce 940nm s následujícími specifikacemi Biolase Epic X Diode LASER (schváleno USFDA a CE) LASER Klasifikace – IV střední – InGaAsP Polovodičová dioda Vlnová délka – 940+10nm Maximální výstupní výkon= 10W Pulsní opakovací frekvence= až 20 kHz Doba trvání pulsu Frekvence= 0,01 ms- 20 ms Režimy napájení- Nepřetržitý/ Pulzní protokol pro terapii PhotoBioModulation (PBM) Protokol pro terapii PBM byl vytvořen podle pokynů konsensuálního prohlášení (Zelcha et al 2016) ohledně aplikací, protokolů, bezpečnosti , dozimetrické úvahy o PBM při zvládání vedlejších účinků chemoradiační terapie u rakoviny hlavy a krku, jako je mukositida a fibróza.

Pro pacienta, operátora budou použity ochranné brýle specifické pro laserovou vlnovou délku. Zařízení bude používáno podle pokynů výrobce a kalibrace před každou terapií ve studii. Chirurgický násadec (průměr 0,6 cm) bude použit bez koncovek z optických vláken v režimu rozostření a dezinfekce hlavy před terapií.

Špičkový výkon: 0,3 W Hustota výkonu: 1 Watt/cm2 Fluence: 4 J/cm2 na cyklus Velikost bodu: 0,28 cm2 Vzdálenost: 2 mm od povrchu Režim: Nepřetržitý, Bezkontaktní režim, kruhový pohyb, překrývající se, soustředně ve směru hodinových ručiček s laserovým násadcem kolmo k povrchu Délka cyklu: 20 sekund s intervalem 30 sekund střídání na druhé straně Cykly na sezení: Tři na každou stranu Čtyři sezení: Den 0, 3, 7 a 15 Intraorální: Bilaterální bukální sliznice bude rozdělena libovolně do tří zón superior, medium a inferior pro rovnoměrnou distribuci laserové energie během každého cyklu Extraorální: Bilaterální žvýkací sval bude rozdělen do tří zón superior, medium a inferior pro rovnoměrné rozložení laserové energie během každého cyklu Terapeutické monitorování: Místo aplikace LASERu bude hodnoceno nepřetržitě pro jakékoli nepohodlí, známky zánětu, jako je zarudnutí kůže/sliznice během terapie a během sledování. Během terapie budou zváženy následující možnosti Pohybujte násadcem vzhledem k postižené anatomii. Rozostřete energii posunutím násadce dále od pokožky. Snižte nastavení výkonu. (s ohledem na stupnici typu pleti Fitzpatrick) Zastavte/odložte ošetření. Pacient bude vyslechnut, aby věděl o jakýchkoli nežádoucích účincích, které by mohl pociťovat po zahájení léčby laserem.

Školení operátorů:

Všichni operátoři, kteří poskytují intraorální a extraorální terapii PBM, budou před náborem subjektů vyškoleni v protokolu podle studie.

Kritéria stažení: Pokud kterýkoli pacient odvolá souhlas po zahájení léčby nebo se u něj rozvine některý ze stavů uvedených ve vylučovacích kritériích, bude pacient ze studie vyřazen.

Odchylka protokolu: Když/jestliže se u subjektů během sledování po obvyklé péči/PBM vyvinou změny podezřelé z malignity (eroze, ulcerace, indurace, exofytický růst), podstoupí incizní biopsii k vyloučení maligních změn a budou řízeny podle institucionálního protokolu pro orální maligní lézí doporučením do centra pro rakovinu v IRCH.

Statistická analýza: Data budou zadávána v elektronické podobě a spravována pomocí softwaru Research Electronic Data Capture (REDcap). Porovnání základních spojitých proměnných bude porovnáno mezi dvěma skupinami (A a C, B a C) pomocí nepárového T-testu a kategorické proměnné budou porovnány pomocí Chi Squared testu nebo Fisherova exaktního testu. Primární výsledné měření – Interincisální vzdálenost při maximálním otevření úst bude porovnáno mezi dvěma skupinami pomocí nepárového T-testu a analyzováno pomocí analýzy záměru léčby a analýzy podle protokolu. Sekundární kontinuální výsledné proměnné budou porovnány mezi těmito dvěma skupinami pomocí nepárového T-testu nebo Wilcoxonova Rank Testu podle potřeby. Sekundární kategoriální výsledné proměnné budou porovnány mezi dvěma skupinami pro dva podíly/Z-test. Srovnání mezi primárními a sekundárními výstupními proměnnými mezi skupinami A a B bude také provedeno pomocí stejného schématu, i když velikost vzorku není pro totéž odhadnuta. Výsledky budou prezentovány jako Rozdíl v průměrech/proporcích s 95% intervalem spolehlivosti a p<0,05 bude považováno za statisticky významné.