Rituximabem indukovaná remise u pacientů s chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatií (ReCIX)

Odůvodnění Téměř 30 let se léčba CIDP skládá z intravenózních imunoglobulinů (IVIg), kortikosteroidů nebo výměny plazmy. Bohužel jak IVIg, tak kortikosteroidy jsou považovány za léčbu, která onemocnění spíše potlačuje než vyléčí, což znamená, že většina pacientů začínajících s IVIg bude vyžadovat dlouhodobou udržovací léčbu, aby se zabránilo relapsu. Objev patogenních protilátek u některých pacientů s CIDP a nesporná účinnost anti-CD20 terapie u jiných demyelinizačních onemocnění, jako je roztroušená skleróza, poskytly nové argumenty pro zavedení anti-CD20 terapie (jako je rituximab) jako léčebné modality u CIDP. Navíc rituximab (RTX), pokud je nyní často používán pro/v léčbě refrakterních případů CIDP, a nedávný přehled retrospektivních studií naznačil účinnost u této skupiny pacientů. Údaje o účinnosti RTX u nových pacientů zahajujících IVIg nebo pacientů, kteří jsou na udržovací léčbě IVIg, však do značné míry chybí. Protože se ukázalo, že léčba RTX vede k dlouhodobé remisi u různých autoimunitních onemocnění, hypotézou je, že RTX může zabránit pokračující potřebě léčby IVIg u CIDP.

Cíl Primárním cílem této studie je posoudit, zda přidání RTX k omezenému období indukční léčby IVIg vede k dlouhodobé remisi a vysazení IVIg, čímž se sníží nepohodlí pravidelných infuzí Ig a související náklady na zdravotní péči. Dalšími cíli je prozkoumat proveditelnost zavedení rituximabu jako alternativní udržovací léčby u pacientů s CIDP u pacientů, u kterých došlo k relapsu po nejméně 6 měsících po poslední léčbě RTX (dlouhodobé sledování).

Hlavní cílové parametry studie Zkoušející budou zahrnovat dvě skupiny pacientů, jmenovitě neléčené pacienty (skupina 1) a pacienty závislé na imunoglobulinu (Ig) (skupina 2, viz níže, populace studie). Primárním výsledkem pro skupinu 1 a 2 je remise 52 týdnů po zahájení RTX. Pro skupinu 1 je remise definována jako trvalé zlepšení, bez nutnosti další léčby. Zlepšení bude definováno jako snížení invalidity alespoň o minimální klinicky důležitý rozdíl (MCID) na upravené stupnici invalidity INCAT (aINCAT) a/nebo Inflammatory-Raschově celkové stupnici postižení (IRODS).

Trvalé je definováno jako žádné zhoršení po maximálním zlepšení dosaženém v týdnu 13 až 26. Pro skupinu 2 je remise definována jako žádná změna v invaliditě (MCID) mezi začátkem vysazení Ig a týdnem 52. Pacienti budou považováni za pacienty se selháním léčby, pokud nesplňují kritéria pro remisi nebo pokud dostanou jakoukoli imunomodulační léčbu CIDP kromě RTX po přerušení indukční léčby (skupina 1) nebo vysazení udržovací léčby Ig (skupina 2).

Další koncové body studie Tyto budou zahrnovat různá opatření pro zhoršení, bolest, únavu, kvalitu života a nežádoucí účinky. Endpointy budou hodnoceny v 52. a 104. týdnu nebo dříve, pokud je během prvního roku dosaženo předběžného koncového bodu (relaps).

Návrh studie Multicentrická observační jednoramenná studie, které se budou pacienti účastnit dva roky, včetně 52týdenní intervenční periody a dalších 52 týdnů pro sledování.

Populace ve studii Populace ve studii se bude skládat ze dvou skupin pacientů. Do první skupiny (skupina 1) budou zařazeni noví pacienti, kteří zahajují indukční léčbu IVIg. Do druhé skupiny (skupina 2) budou zahrnuti pacienti, kteří jsou již na udržovací léčbě IVIg nebo subkutánní Ig (SCIg) a kteří pravděpodobně budou závislí na Ig. Závislost na Ig bude definována jako symptomy opotřebení před další infuzí IVIg nebo podáním SCIg, což naznačuje aktivní onemocnění, pacienti s dokumentovaným neúspěšným pokusem o vysazení IVIg/SCIg v posledním roce nebo kteří vyžadovali nedávné zvýšení protokolu IVIg/SCIg synopse verze 1.2 , d.d. 15-07-2024 dávkování s objektivním zlepšením.

Intervence Obě skupiny dostanou RTX, sestávající ze dvou infuzí 1000 mg denně s odstupem dvou týdnů (výchozí hodnota) a jedné infuze 500 mg po 6 měsících. Protože léčebný účinek RTX lze očekávat až po 2–3 měsících, pacienti ze skupiny 1 dostanou zpočátku souběžnou indukční léčbu IVIg, která bude po 3–4 měsících ukončena. Ve skupině 2 se Ig sníží po 12 týdnech o 25 % během 3 infuzí (IVIg) nebo za 2 měsíce (SCIg). RTX bude podán v nemocnici, stejně jako první dávka IVIg skupiny 1 (standardní léčba), poté může být IVIg podáván doma.

Etická hlediska Tato studie je považována za středně rizikovou. Nežádoucí účinky spojené s RTX jsou dobře zdokumentovány a nejčastěji zahrnují reakce související s infuzí, jako je horečka, hypertenze, vyrážka, tachykardie a únava a mírně zvýšené riziko infekcí Nežádoucí účinky spojené s kombinací RTX a IVIg nebyly dříve studovány v CIDP však byly tyto jednotlivé léky rozsáhle studovány a existuje mnoho zkušeností s kombinováním těchto léků v klinické praxi u stavů, jako je myasthenia gravis, myositida a encefalitida. Vyšetřovatelé proto neočekávají nepředvídané nežádoucí příhody. U skupiny 2 existuje riziko relapsu, pokud RTX nevede k remisi, v takovém případě bude nutné znovu zahájit IVIg/SCIg. Pravidelné vysazování IVIg/SCIg k posouzení závislosti na Ig je však součástí standardní péče. Celková doba sledování studie je 104 týdnů. Následné návštěvy v nemocnici budou naplánovány na 2, 8, 13, 26, 39, 52, 78 a 104 týdnů. Neplánované návštěvy (včetně návštěv během relapsů) lze naplánovat kdykoli. Pro skupinu 1 potenciální přínosy souvisí s počáteční kombinací IVIg a RTX: rychlé zlepšení a dlouhodobá remise a možná vyšší podíl pacientů se zlepšením, protože ne všichni pacienti reagují na IVIg. Pro skupinu 2 je potenciálním přínosem dlouhodobá remise, čímž se vyhnete pravidelným infuzím IVIg/SCIg, souvisejícím vedlejším účinkům a vysokým nákladům na zdravotní péči.