Řízení anestezie při endovaskulární terapii ischemické cévní mozkové příhody - 2 (AMETIS 2)

Mechanická trombektomie (MT) významně zlepšila výsledky cévní mozkové příhody způsobené okluzí velkých cév předního řečiště. Procedura MT může vyžadovat zajištění specializovaným anesteziologickým týmem, aby byla zaručena bezpečnost a nehybnost těchto křehkých pacientů, s cílem rychle obnovit mozkovou perfuzi a předejít komplikacím během výkonu. Anesteziologická strategie (celková anestezie s tracheální intubací (GA) nebo procedurální sedace se spontánním dýcháním (PS)) může ovlivnit průběh výkonu a funkční výsledek. GA zajišťuje nehybnost a kontrolu dýchacích cest, ale může ovlivnit krevní tlak (BP). PS poskytuje lepší kontrolu BP, ale může být spojena s respiračním selháním a pohyby, které by mohly interferovat s intraarteriální navigací.

Tři evropské randomizované kontrolované studie (RCT) z jednoho centra nenašly rozdíl mezi GA a PS v jejich primárních koncových bodech. Tyto tři studie byly sloučeny v metaanalýze individuálních pacientských dat, která hodnotila funkční výsledek (modifikovaná Rankinova škála mRS) po 3 měsících jako primární koncový bod. Bylo zařazeno 368 pacientů a GA byla spojena s lepším funkčním výsledkem (průměrné skóre mRS bylo 2,8 (95% CI, 2,5-3,1) ve skupině GA vs. 3,2 (95% CI, 3,0-3,5) ve skupině PS (rozdíl 0,43 [95% CI, 0,03-0,83])). Hlavními omezeními této studie byly 1) malá velikost vzorku (3 malé studie z jednoho centra), 2) možný vliv centra s nadreprezentací jedné studie na primární koncový bod a 3) vysoce selektovaná populace (vyloučení méně závažných pacientů (NIHSS<10), cévní mozkové příhody prezentované > 8 hodin a probuzení z cévní mozkové příhody).

Dvě francouzské multicentrické RCT byly nedávno publikovány. Studie GASS zařadila 345 pacientů ve čtyřech centrech s dedikovanými protokoly pro GA a PS. Nebyl zjištěn rozdíl v primárním koncovém bodě, kterým byla funkční nezávislost (mRS 0 až 2) po třech měsících (36 % pro PS vs. 38 % pro GA (RR 0,91 [95% CI, 0,69 až 1,19], p = 0,47)). Studie AMETIS zařadila 273 pacientů v 10 centrech bez specifikovaného protokolu pro GA nebo PS. Nebyl zjištěn rozdíl v primárním koncovém bodě, který byl kombinací funkční nezávislosti po 3 měsících a absence jakýchkoli periprocedurálních a medicínských komplikací během prvních 7 dnů. Medián mRS byl 3 (2-5) pod GA vs. 3 (2-4) pod PS; RR 0,80 [95% CI: 0,53 až 1,22]. GA byla silně spojena s výskytem arteriální hypotenze (87,4 % vs. 44,9 % ve skupině PS).

Avšak 1) tyto multicentrické studie měly relativně malé velikosti vzorků, 2) čas hodnocení primárního výsledného měřítka byl ve studii GASS velmi variabilní a 3) ve studii AMETIS nebyly dosaženy cíle BP ve skupině GA a existovala heterogenita v medikamentózní léčbě pod PS a GA.

Tyto protichůdné výsledky odhalují přetrvávající klinickou nejistotu ohledně této důležité otázky.

Studie AMETIS-2 bude hodnotit téměř každého pacienta s cévní mozkovou příhodou způsobenou okluzí velkých cév předního řečiště, který je vhodný pro MT, v různých francouzských komplexních cerebrovaskulárních centrech.

Studijní protokol pro PS a GA bude využívat dedikované anesteziologické a hemodynamické managementové protokoly.

Primární výsledné měřítko bude využívat ordinální shift analýzu skóre mRS hodnoceného po 3 měsících jako primární koncový bod.

Pro rozšíření analýzy účinku budou funkční nezávislost, kognitivní hodnocení a hodnocení kvality života hodnoceny jako sekundární koncové body po 3 měsících.

Proto předpokládáme, že s dedikovaným anesteziologickým protokolem a striktní hemodynamickou kontrolou povede GA k lepšímu dlouhodobému funkčnímu výsledku po cévní mozkové příhodě.