Anæstesistyring ved Endovaskulær Terapi for Iskæmisk Apopleksi - 2 (AMETIS 2)

Mekanisk trombetomi (MT) har signifikant forbedret udfaldet for slagtilfælde med stor karokklusion i anterior cirkulation. MT-proceduren kan kræve håndtering af et dedikeret anæstesiteam for at sikre sikkerhed og ubevægelighed hos disse skrøbelige patienter for hurtigt at genetablere cerebral perfusion og forhindre procedurelle komplikationer. Anæstesistrategien (generel anæstesi med tracheal intubation (GA) eller procedural sedation med spontan ventilation (PS)) kan påvirke gennemførelsen af proceduren og påvirke det funktionelle udfald. GA sikrer ubevægelighed og luftvejskontrol, men kan ændre blodtryk (BT). PS giver bedre kontrol med BT, men kan være forbundet med respiratorisk svigt og bevægelser, der kan forstyrre intra-arteriel navigation.

Tre europæiske enkeltcenter randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) fandt ingen forskel mellem GA og PS for deres respektive primære endepunkter. Disse tre forsøg blev samlet i en meta-analyse af individuelle patientdata, der evaluerede funktionelt udfald (modificeret Rankin-skala mRS) efter 3 måneder som primært endepunkt. 368 patienter blev inkluderet, og GA var forbundet med et bedre funktionelt udfald (gennemsnitlig mRS-score var 2,8 (95% KI, 2,5-3,1) i GA-gruppen vs. 3,2 (95% KI, 3,0-3,5) i PS-gruppen (forskel, 0,43 [95% KI, 0,03-0,83])). De vigtigste begrænsninger i dette forsøg var 1) den lille stikprøvestørrelse (3 små enkeltcenterforsøg), 2) en mulig centereffekt med overrepræsentation af et forsøg på det primære endepunkt, og 3) en højt selekteret population (udelukkelse af mindre alvorlige patienter (NIHSS<10), slagtilfælde præsentation > 8 timer og opvågningsslagtilfælde).

To franske multicentrer RCT'er er nylig blevet publiceret. GASS-forsøget inkluderede 345 patienter i fire centre med dedikerede GA- og PS-protokoller. Der var ingen forskel i det primære endepunkt, som var funktionel uafhængighed (mRS 0 til 2) efter tre måneder (36% for PS vs. 38% for GA (RR, 0,91 [95% KI, 0,69 til 1,19], p = 0,47)). AMETIS-forsøget inkluderede 273 patienter i 10 centre uden specifikke GA- eller PS-protokoller. Der var ingen forskel i det primære endepunkt, som var et sammensat mål for funktionel uafhængighed efter 3 måneder og fravær af peri-procedurelle og medicinske komplikationer i de første 7 dage. Median mRS var 3 (2-5) under GA vs. 3 (2-4) under PS; RR 0,80 [95% KI: 0,53 til 1,22]. GA var stærkt forbundet med forekomst af arteriel hypotoni (87,4% vs. 44,9% i PS-gruppen).

Dog 1) havde disse multicentreforsøg relativt små stikprøvestørrelser, 2) var tidspunktet for vurdering af det primære udfaldsmål meget variabelt i GASS, og 3) i AMETIS blev BT-målene i GA-gruppen ikke opnået, og der var heterogenitet i lægemiddelhåndteringen under PS og GA.

Disse modstridende resultater afslører en vedvarende klinisk usikkerhed vedrørende dette vigtige spørgsmål.

AMETIS-2-forsøget vil evaluere næsten alle patienter med slagtilfælde med stor karokklusion i anterior cirkulation, der er egnet til MT, i forskellige franske comprehensive stroke centre.

Forsøgsprotokollen for PS og GA vil anvende dedikerede anæstesi- og hæmodynamiske håndteringsprotokoller.

Det primære udfaldsmål vil bruge en ordinal shift-analyse af mRS-scoren evalueret efter 3 måneder som primært endepunkt.

For at udvide effektanalysen vil funktionel uafhængighed, kognitiv og livskvalitetsvurdering blive evalueret som sekundære endepunkter efter 3 måneder.

Vi formoder derfor, at med en dedikeret anæstesiprotokol og streng hæmodynamisk kontrol, vil GA føre til et bedre langtidsholdbart funktionelt udfald efter slagtilfælde.