Anästhesiemanagement bei endovaskulärer Therapie des ischämischen Schlaganfalls - 2 (AMETIS 2)

Die mechanische Thrombektomie (MT) hat das Ergebnis von Schlaganfällen mit Verschluss großer Gefäße im vorderen Kreislauf erheblich verbessert. Das MT-Verfahren könnte die Betreuung durch ein spezielles Anästhesieteam erfordern, um die Sicherheit und Unbeweglichkeit dieser gebrechlichen Patienten zu gewährleisten, um die zerebrale Perfusion schnell wiederherzustellen und prozedurale Komplikationen zu verhindern. Die Anästhesiestrategie (Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation (GA) oder Verfahrenssedierung mit Spontanatmung (PS)) kann den Ablauf des Eingriffs beeinflussen und das funktionelle Ergebnis beeinflussen. GA gewährleistet Unbeweglichkeit und Atemwegskontrolle, kann jedoch den Blutdruck (BP) verändern. PS bietet eine bessere Kontrolle des BP, kann jedoch mit Atemversagen und Bewegungen einhergehen, die die intraarterielle Navigation beeinträchtigen könnten.

Drei europäische Einzelzentren-Randomisierte Kontrollstudien (RCTs) fanden keinen Unterschied zwischen GA und PS in Bezug auf ihre jeweiligen primären Endpunkte. Diese drei Studien wurden in einer Metaanalyse mit individuellen Patientendaten zusammengeführt, die das funktionelle Ergebnis (modifizierte Rankin-Skala mRS) nach 3 Monaten als primären Endpunkt bewertete. 368 Patienten wurden eingeschlossen, und GA war mit einem besseren funktionellen Ergebnis verbunden (der mittlere mRS-Score betrug 2,8 (95% KI, 2,5-3,1) in der GA-Gruppe vs. 3,2 (95% KI, 3,0-3,5) in der PS-Gruppe (Differenz 0,43 [95% KI, 0,03-0,83])). Die Hauptbeschränkungen dieser Studie waren 1) die kleine Stichprobengröße (3 kleine Einzelzentren-Studien), 2) ein möglicher Zentrumseffekt mit Überrepräsentation einer Studie beim primären Endpunkt und 3) eine hochselektierte Population (Ausschluss weniger schwerer Patienten (NIHSS<10), Schlaganfallpräsentation > 8 Stunden und Wach-Schlaganfall).

Zwei französische multizentrische RCTs wurden kürzlich veröffentlicht. Die GASS-Studie schloss 345 Patienten in vier Zentren mit speziellen GA- und PS-Protokollen ein. Es gab keinen Unterschied im primären Endpunkt, der die funktionelle Unabhängigkeit (mRS 0 bis 2) nach drei Monaten war (36 % für PS vs. 38 % für GA (RR 0,91 [95% KI, 0,69 bis 1,19], p = 0,47)). Die AMETIS-Studie schloss 273 Patienten in 10 Zentren ohne spezifisches GA- oder PS-Protokoll ein. Es gab keinen Unterschied im primären Endpunkt, der ein zusammengesetzter Endpunkt aus funktioneller Unabhängigkeit nach 3 Monaten und dem Fehlen jeglicher peri-prozeduraler und medizinischer Komplikationen während der ersten 7 Tage war. Der mediane mRS betrug 3 (2-5) unter GA vs. 3 (2-4) unter PS; RR 0,80 [95% KI: 0,53 bis 1,22]. GA war stark mit dem Auftreten von arterieller Hypotonie assoziiert (87,4 % vs. 44,9 % in der PS-Gruppe).

Allerdings hatten 1) diese multizentrischen Studien relativ kleine Stichprobengrößen, 2) der Zeitpunkt der Bewertung des primären Ergebnismaßes war in GASS sehr variabel, und 3) in AMETIS wurden die Blutdruckziele in der GA-Gruppe nicht erreicht, und es gab Heterogenität im medikamentösen Management unter PS und GA.

Diese widersprüchlichen Ergebnisse zeigen eine anhaltende klinische Unsicherheit bezüglich dieser wichtigen Frage.

Die AMETIS-2-Studie wird nahezu jeden Patienten mit Schlaganfall durch Verschluss großer Gefäße im vorderen Kreislauf, der für MT in Frage kommt, in verschiedenen französischen Comprehensive Stroke Zentren bewerten.

Das Studienprotokoll für PS und GA wird spezielle anästhesiologische und hämodynamische Managementprotokolle verwenden.

Das primäre Ergebnismaß wird eine ordinale Shift-Analyse des mRS-Scores, bewertet nach 3 Monaten, als primären Endpunkt verwenden.

Um die Effektanalyse zu erweitern, werden funktionelle Unabhängigkeit, kognitive und Lebensqualitätsbewertung als sekundäre Endpunkte nach 3 Monaten ausgewertet.

Wir stellen daher die Hypothese auf, dass mit einem speziellen Anästhesieprotokoll und strikter hämodynamischer Kontrolle GA zu einem besseren langfristigen funktionellen Ergebnis nach Schlaganfall führen wird.