Gestione dell'Anestesia nella Terapia Endovascolare per l'Ictus Ischemico - 2 (AMETIS 2)

La trombectomia meccanica (TM) ha migliorato significativamente l'esito dell'ictus da occlusione di grandi vasi del circolo anteriore. La procedura di TM potrebbe richiedere la gestione da parte di un team di anestesia dedicato per garantire la sicurezza e l'immobilità di questi pazienti fragili, al fine di ripristinare rapidamente la perfusione cerebrale e prevenire complicanze procedurali. La strategia anestesiologica (anestesia generale con intubazione tracheale (AG) o sedazione procedurale con ventilazione spontanea (SP)) può influenzare lo svolgimento della procedura e determinare l'esito funzionale. L'AG garantisce immobilità e controllo delle vie aeree, ma può alterare la pressione arteriosa (PA). La SP fornisce un migliore controllo della PA ma può essere associata a insufficienza respiratoria e movimenti che potrebbero interferire con la navigazione intra-arteriosa.

Tre studi randomizzati controllati (RCT) monocentrici europei non hanno riscontrato differenze tra AG e SP per i rispettivi endpoint primari. Questi tre studi sono stati combinati in una meta-analisi sui dati individuali dei pazienti che valutava l'esito funzionale (Scala di Rankin modificata mRS) a 3 mesi come endpoint primario. Sono stati inclusi 368 pazienti e l'AG è stata associata a un migliore esito funzionale (il punteggio mRS medio era 2,8 (IC 95%, 2,5-3,1) nel gruppo AG vs. 3,2 (IC 95%, 3,0-3,5) nel gruppo SP (differenza, 0,43 [IC 95%, 0,03-0,83])). Le principali limitazioni di questo studio erano 1) la piccola dimensione del campione (3 piccoli studi monocentrici), 2) un possibile effetto centro con sovrarappresentazione di uno studio sull'endpoint primario, e 3) una popolazione altamente selezionata (esclusione di pazienti meno gravi (NIHSS<10), ictus con presentazione > 8 ore e ictus al risveglio).

Due RCT multicentrici francesi sono stati recentemente pubblicati. Lo studio GASS ha incluso 345 pazienti in quattro centri con protocolli dedicati per AG e SP. Non c'era differenza nell'endpoint primario, che era l'indipendenza funzionale (mRS 0-2) a tre mesi (36% per SP vs. 38% per AG (RR, 0,91 [IC 95%, 0,69-1,19], p = 0,47)). Lo studio AMETIS ha incluso 273 pazienti in 10 centri senza protocolli specifici per AG o SP. Non c'era differenza nell'endpoint primario, che era un composito di indipendenza funzionale a 3 mesi e assenza di complicanze peri-procedurali e mediche durante i primi 7 giorni. La mRS mediana era 3 (2-5) sotto AG vs. 3 (2-4) sotto SP; RR 0,80 [IC 95%: 0,53-1,22]. L'AG è stata fortemente associata all'insorgenza di ipotensione arteriosa (87,4% vs. 44,9% nel gruppo SP).

Tuttavia, 1) questi studi multicentrici avevano dimensioni campionarie relativamente piccole, 2) il momento di valutazione della misura di esito primaria era altamente variabile in GASS, e 3) in AMETIS, i target di PA nel gruppo AG non sono stati raggiunti e c'era eterogeneità nella gestione farmacologica sotto SP e AG.

Questi risultati contraddittori rivelano una persistente equipois clinica riguardo a questa importante questione.

Lo studio AMETIS-2 valuterà quasi tutti i pazienti con ictus da occlusione di grandi vasi del circolo anteriore eleggibili per TM in diversi centri ictus francesi completi.

Il protocollo dello studio per SP e AG utilizzerà protocolli dedicati di gestione anestesiologica ed emodinamica.

La misura di esito primaria utilizzerà un'analisi di shift ordinale del punteggio mRS valutato a 3 mesi come endpoint primario.

Per estendere l'analisi dell'effetto, l'indipendenza funzionale, la valutazione cognitiva e della qualità della vita saranno valutate come endpoint secondari a 3 mesi.

Pertanto ipotizziamo che, con un protocollo anestesiologico dedicato e un rigoroso controllo emodinamico, l'AG porterà a un migliore esito funzionale a lungo termine dopo l'ictus.