Brugen af ​​intranasal fentanyl til behandling af hændelse af dyspnø ved kongestiv hjertesvigt: et prospektivt forsøg

Klinisk spørgsmål og hypotese Hos patienter med kongestiv hjerteinsufficiens, som oplever episodisk aktivitetsinduceret dyspnø (incident dyspnø), vil administration af intranasal fentanyl præaktivitet resultere i subjektiv forbedring af dyspnø og objektiv forbedring af funktionsevne? Vil der være bivirkninger ved denne behandling?

Vi forventer, at præaktivitetsbehandling med intranasal fentanyl vil resultere i både subjektive forbedringer i dyspnøvurderinger samt en øget måling af funktionel kapacitet. Vi har også mistanke om, at denne behandling ikke vil øge patientens oplevede bivirkninger.

Undersøgelsens formål Det primære formål med denne undersøgelse er at undersøge sikkerheden og effektiviteten af ​​fentanyl til behandling af hændelig dyspnø.

Undersøgelsesdesign Undersøgelsesdesignet vil være en cross-over undersøgelse med minimum en times udvaskningsperiode.

Deltagelse i denne undersøgelse vil vare 2 timer over 1-2 dage.

Primære endepunkter

• Gåafstand fra 6MWT

Sekundære endepunkter

• Subjektiv vurdering af dyspnø og bivirkninger
• Puls, respirationsfrekvens, iltmætning og deltagernes generelle udseende.

Prøvestørrelse Vi håber at kunne studere 20 patienter. I betragtning af den mangelfulde data indtil videre, er det ikke muligt statistisk at beregne den passende effekt for denne undersøgelse, og 20 patienter er en tilnærmelse baseret på klinisk erfaring.

Der er ikke nok data tilgængelige i øjeblikket til, at vores statistiker kan finde en effektberegning, der eliminerer type 1 og 2 fejl. Baseret på anekdotisk evidens og erfaring med denne medicin i kliniske omgivelser, har vi estimeret, at det antal, der er nødvendigt for at bestemme en klinisk relevant forskel, sandsynligvis er omkring 20.

Patientpopulation Vi vil studere anvendelsen af ​​fentanyl hos patienter i alderen 18 år eller ældre, af begge køn, med enten diagnosen NYHA klasse 3 eller 4 hjertesvigt.

Inklusionskriterier

• Patienter skal opleve aktivitetsinduceret hændelig dyspnø uden reversible årsager. De ville have kontrolleret baggrundsdyspnø uden opioider.
• Patienter skal være fysisk i stand til at bevæge sig sikkert for at gennemføre 6MWT (kan have mobilitetsudstyr og kan bruge tilskudsilt ordineret præ-undersøgelse).

Eksklusionskriterier

• Patienter, der af en eller anden grund ikke er i stand til at udføre 6MWT eller har kontraindikationer for at udføre 6MWT
• Patienter, der har anatomiske patologier, der ville umuliggøre intranasal administration
• Patienter med kendt allergi/følsomhed over for fentanyl/sufentanil

Tilbagetrækningskriterier Deltagerne kan frivilligt trække sig fra undersøgelsen når som helst, de føler sig utilpas med protokollen. De vil også blive trukket tilbage, hvis de oplever brystsmerter, hjertebanken, synkope, præsynkope eller forværret dyspnø. Objektivt vil de blive trukket tilbage, hvis blodtrykket falder til under 90/50, hjertefrekvensen falder til under 60 eller stiger over 100, hvis iltmætningen falder til under 90 %, eller hvis respirationsfrekvensen falder til under 8 eller stiger over 20. Hvis nogen af: iltmætning, blodtryk eller respirationsfrekvens falder under cut-off-punktet og ikke kommer sig inden for 5 minutter efter hvile, vil modgiften Naloxone blive administreret med en subkutan injektion. Forsøget kan stoppes tidligt, hvis behandlingsarmen statistisk viser overlegenhed eller øget skade.

Behandling af forsøgspersoner Alle patienter vil lave gangtesten med og uden fentanyl. De vil blive instrueret i at fortsætte med enhver nuværende medicin, der tidligere er blevet ordineret, og ikke at foretage ændringer i deres medicin. Hvis de er på nogen form for medicin mod dyspnø såsom diuretika, bronkodilatatorer, inhalerede steroider, kontinuerlig ilt, opioider osv., skal de fortsættes.

Inden den første gangtest vil patienten blive bedt om at vurdere deres baseline dyspnø, somnolens, angst, smerte og kvalme ved hjælp af ESAS VAS-skalaen. Forskerholdet vil registrere baseline puls, respirationsfrekvens, iltmætning og beskrive patientens generelle udseende. Patienten vil gennemføre 6MWT under passende supervision fra vores forskerteam.

Forskerholdet vil genmåle undersøgelsespatientens hjertefrekvens, respirationsfrekvens, iltmætning og beskrive deres generelle udseende til sammenligning med baseline. Alle andre bivirkninger eller symptomer vil blive registreret. Disse foranstaltninger vil blive gentaget 10 minutter og 20 minutter efter 6MWT for at dokumentere enhver løsning af symptomer efter aktivitet. Efter 6MWT vil der blive givet behandling for dyspnø om nødvendigt. Patienten vil også omformulere deres dyspnø, somnolens, angst, smerte og kvalme ved at bruge ESAS VAS-skalaen til et objektivt mål.

Efter minimum 1 time (udvaskningsperiode) vil de fortsætte til anden fase af testen.

I anden fase vil patienten igen blive bedt om at vurdere deres baseline dyspnø, somnolens, angstsmerter og kvalme ved hjælp af ESAS VAS-skalaen. Dette er for at sikre sammenhæng mellem deres baseline-foranstaltninger. Forskerholdet vil registrere deres objektive mål som angivet ovenfor. Patienterne vil derefter få fentanylbehandlingen, og 6MWT vil blive gentaget.

Patienterne vil blive administreret en spray på 50 mcg fentanyl intranasalt som foreslået som det første titreringstrin, der er beskrevet i Incident Pain and Dyspnea-protokollen, udviklet af Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Efter 6MWT vil patienten igen blive bedt om at vurdere deres baseline dyspnø, somnolens, angst og kvalme ved hjælp af ESAS VAS-skalaen. Forskerholdet vil færdiggøre og registrere objektive målinger. Som i fase 1 vil disse foranstaltninger blive gentaget 10 minutter og 20 minutter efter 6MWT for at dokumentere enhver løsning af symptomer efter aktivitet.

Vurdering af effektivitet Ved at indsamle data på de ovenfor beskrevne tidspunkter vil vi være i stand til at sammenligne de gennemsnitlige baseline-symptomer med anstrengelsesinducerede symptomer. Vigtigst af alt vil dataene give os mulighed for at sammenligne forskellen i subjektive symptomer mellem præ-anstrengelsesbehandling med intranasal fentanyl med symptomer uden præ-anstrengelsesbehandling. Ved at bruge 6MWT ville vi være i stand til objektivt at vurdere enhver ændring i undersøgelsespatientens gåafstand, hvilket ville repræsentere en ændring i deres funktionelle kapacitet.

Vurdering af sikkerhed Patienter vil blive overvåget med en subjektiv symptomvurderingsskala (ESAS) og også med overvågning af vitale tegn. Hvis der opstår uønskede hændelser, vil patienterne blive overvåget af forskningssygeplejersken med vitale tegn taget hvert 5. minut, indtil patienten falder til ro. Hvis patienten ikke falder til ro inden for 5 minutter, hvilket fremgår af en forbedring af vitale tegn og/eller subjektiv rapport, vil forskningssygeplejersken afgøre, om naloxon skal administreres. Hvis naloxon ikke er indiceret, eller patienten ikke bliver bedre ved administration af naloxon, vil forskningssygeplejersken indberette patientens tilstand til patientens primære sygeplejerske med ansvar for hans/hendes pleje på afdelingen. Forskningssygeplejersken vil endvidere bistå den primære sygeplejerske med at yde standard medicinsk behandling til deltageren efter behov. Hvis der indgives naloxon, vil forskningssygeplejersken informere den primære afdelingssygeplejerske og fortsætte med at overvåge patienten med vitale tegn hvert 5. minut i en time. Efter en time er gået, forventes det, at undersøgelsesmedicinen vil være fjernet fra deltagerens krop, og eventuelle uafklarede bivirkninger vil blive håndteret i overensstemmelse med standard medicinsk praksis af afdelingens læger og sygeplejersker. Alle uønskede hændelser vil blive dokumenteret. Alle alvorlige bivirkninger (der repræsenterer en væsentlig sundhedsfare for deltageren) vil blive gennemgået af den medicinske monitor og rapporteret til sponsoren og University of Manitoba Research Ethics Board og Health Canada i overensstemmelse hermed.

Statistisk analyse Sammenligning af subjektive rangdata (ikke-parametriske) mellem fase 1 og fase 2 vil blive analyseret ved hjælp af Wilcoxin rangsum-testen. Sammenligning af objektive numeriske data (parametrisk) mellem fase 1 og 2 vil blive analyseret ved hjælp af parrede t-test. 6MWT-fortolkningen vil inkludere både absolutte forskelle og procentvise forskelle.