L'uso del fentanil intranasale per il trattamento della dispnea incidente nell'insufficienza cardiaca congestizia: uno studio prospettico

Domanda clinica e ipotesi Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia che manifestano episodica dispnea indotta dall'attività (dispnea incidente), la somministrazione di pre-attività di fentanil intranasale comporterà un miglioramento soggettivo della dispnea e un miglioramento oggettivo della capacità funzionale? Ci saranno effetti collaterali da questo trattamento?

Ci aspettiamo che il trattamento pre-attività con fentanil intranasale si tradurrà sia in miglioramenti soggettivi nelle valutazioni di dispnea sia in una maggiore misurazione della capacità funzionale. Sospettiamo inoltre che questo trattamento non aumenterà gli effetti collaterali sperimentati dal paziente.

Obiettivo dello studio L'obiettivo principale di questo studio è indagare la sicurezza e l'efficacia del fentanil nella gestione della dispnea incidente.

Disegno dello studio Il disegno dello studio sarà uno studio incrociato con un periodo minimo di interruzione di un'ora.

La partecipazione a questo studio durerà 2 ore nell'arco di 1-2 giorni.

Endpoint primari

• A pochi passi dal 6MWT

Endpoint secondari

• Valutazione soggettiva della dispnea e degli effetti collaterali
• Frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e aspetto generale dei partecipanti.

Dimensione del campione Speriamo di studiare 20 pazienti. Data la scarsità di dati finora, non è possibile calcolare statisticamente la potenza appropriata per questo studio e 20 pazienti è un'approssimazione basata sull'esperienza clinica.

Attualmente non sono disponibili dati sufficienti affinché il nostro statistico possa trovare un calcolo della potenza che elimini gli errori di tipo 1 e 2. Sulla base di prove aneddotiche ed esperienza con questo farmaco in ambito clinico, abbiamo stimato che il numero necessario per determinare una differenza clinicamente rilevante è probabilmente di circa 20.

Popolazione di pazienti Studieremo l'applicazione del fentanyl in pazienti di età pari o superiore a 18 anni, di entrambi i sessi, con diagnosi di insufficienza cardiaca di classe NYHA 3 o 4.

Criterio di inclusione

• I pazienti devono presentare dispnea incidente indotta dall'attività senza cause reversibili. Avrebbero controllato la dispnea di fondo senza oppioidi.
• I pazienti devono essere fisicamente in grado di deambulare in sicurezza per completare il 6MWT (possono avere dispositivi di mobilità e possono utilizzare l'ossigeno supplementare prescritto prima dello studio).

Criteri di esclusione

• Pazienti che non sono in grado di eseguire il 6MWT per qualsiasi motivo o hanno controindicazioni all'esecuzione del 6MWT
• Pazienti che presentano patologie anatomiche che renderebbero impossibile la somministrazione intranasale
• Pazienti con allergie/sensibilità note al fentanil/sufentanil

Criteri di ritiro I partecipanti possono ritirarsi volontariamente dallo studio in qualsiasi momento si sentano a disagio con il protocollo. Saranno anche ritirati se avvertono dolore toracico, palpitazioni, sincope, presincope o peggioramento della dispnea. Oggettivamente verranno ritirati se la pressione arteriosa scende sotto i 90/50, la frequenza cardiaca scende sotto i 60 o sale sopra i 100, se la saturazione di ossigeno scende sotto il 90% o se la frequenza respiratoria scende sotto gli 8 o sale sopra i 20. Se uno qualsiasi di: saturazione di ossigeno, pressione sanguigna o frequenza respiratoria scende al di sotto del punto limite e non si riprende entro 5 minuti di riposo, l'antidoto, Naloxone, verrà somministrato con un'iniezione sottocutanea. Lo studio può essere interrotto anticipatamente se il braccio di trattamento dimostra statisticamente superiorità o aumento del danno.

Trattamento dei soggetti Tutti i pazienti eseguiranno il test del cammino con e senza e fentanil. Saranno istruiti a continuare tutti i farmaci attuali che sono stati prescritti in precedenza e a non apportare modifiche ai loro farmaci. Se assumono farmaci per la dispnea come diuretici, broncodilatatori, steroidi per via inalatoria, ossigeno continuo, oppioidi ecc., devono essere continuati.

Prima del primo test del cammino, al paziente verrà chiesto di valutare la dispnea, la sonnolenza, l'ansia, il dolore e la nausea basali utilizzando la scala ESAS VAS. Il team di ricerca registrerà la frequenza cardiaca di base, la frequenza respiratoria, la saturazione di ossigeno e descriverà l'aspetto generale del paziente. Il paziente completerà il 6MWT sotto la supervisione appropriata del nostro team di ricerca.

Il team di ricerca misurerà nuovamente la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno del paziente dello studio e ne descriverà l'aspetto generale per il confronto con il basale. Eventuali altri effetti avversi o sintomi verranno registrati. Queste misure verranno ripetute a 10 minuti e 20 minuti dopo il 6MWT per documentare qualsiasi risoluzione dei sintomi dopo l'attività. Dopo il 6MWT, se necessario, verrà fornito il trattamento per la dispnea. Il paziente inoltre riclassificherà la propria dispnea, sonnolenza, ansia, dolore e nausea utilizzando la scala ESAS VAS per una misura obiettiva.

Dopo un minimo di 1 ora (periodo di lavaggio), si procederà alla seconda fase del test.

Per la seconda fase, al paziente verrà nuovamente chiesto di valutare la dispnea, la sonnolenza, il dolore da ansia e la nausea al basale utilizzando la scala ESAS VAS. Questo per garantire la coerenza tra le loro misure di base. Il gruppo di ricerca registrerà le loro misure oggettive come indicato sopra. I pazienti riceveranno quindi il trattamento con fentanil e il 6MWT verrà ripetuto.

Ai pazienti verrebbe somministrato uno spray di 50 mcg di fentanyl per via intranasale come suggerito come prima fase di titolazione delineata nel protocollo Incident Pain and Dyspnea, sviluppato dal Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Dopo il 6MWT, al paziente verrà nuovamente chiesto di valutare la dispnea, la sonnolenza, l'ansia e la nausea al basale utilizzando la scala ESAS VAS. Il gruppo di ricerca completerà e registrerà misurazioni oggettive. Come nella fase 1, queste misure saranno ripetute a 10 minuti e 20 minuti dopo il 6MWT per documentare qualsiasi risoluzione dei sintomi dopo l'attività.

Valutazione dell'efficacia Raccogliendo i dati nei punti temporali sopra descritti, saremo in grado di confrontare la media dei sintomi basali con i sintomi indotti dallo sforzo. Ancora più importante, i dati ci permetteranno di confrontare la differenza nei sintomi soggettivi tra il trattamento pre-sforzo con fentanil intranasale con i sintomi senza trattamento pre-sforzo. Utilizzando il 6MWT, saremmo in grado di valutare oggettivamente qualsiasi cambiamento nella distanza percorsa dal paziente dello studio, che rappresenterebbe un cambiamento nella sua capacità funzionale.

Valutazione della sicurezza I pazienti saranno monitorati con una scala di valutazione soggettiva dei sintomi (ESAS) e anche con il monitoraggio dei segni vitali. Se si verificano eventi avversi, i pazienti saranno monitorati dall'infermiere ricercatore con segni vitali rilevati ogni 5 minuti fino a quando il paziente non si sarà calmato. Se il paziente non si calma entro 5 minuti, come evidenziato da un miglioramento dei segni vitali e/o da un referto soggettivo, l'infermiere ricercatore determinerà se deve essere somministrato naloxone. Se il naloxone non è indicato, o il paziente non migliora con la somministrazione di naloxone, l'infermiere ricercatore riferirà le condizioni del paziente all'infermiere primario del paziente responsabile della sua assistenza in reparto. L'infermiere ricercatore assisterà ulteriormente l'infermiere primario nel fornire cure mediche standard al partecipante, se necessario. Se viene somministrato naloxone, l'infermiere ricercatore informerà l'infermiere del reparto primario e continuerà a monitorare il paziente con segni vitali ogni 5 minuti per un'ora. Trascorsa un'ora, si prevede che il farmaco in studio sarà eliminato dal corpo dei partecipanti e qualsiasi effetto avverso irrisolto sarà gestito secondo la pratica medica standard dai medici e dagli infermieri del reparto. Tutti gli eventi avversi saranno documentati. Tutti gli eventi avversi gravi (che rappresentano un rischio per la salute significativo per il partecipante) saranno esaminati dal monitor medico e segnalati di conseguenza allo sponsor e al Consiglio di etica della ricerca dell'Università di Manitoba e Health Canada.

Analisi statistica Il confronto dei dati di rango soggettivi (non parametrici) tra la fase 1 e la fase 2 sarà analizzato utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxin. Il confronto di dati numerici oggettivi (parametrici) tra la fase 1 e la fase 2 sarà analizzato utilizzando t-test appaiati. L'interpretazione del 6MWT includerà sia le differenze assolute che le differenze percentuali.