Kønsbekræftende transkønnet pleje for at forbedre HIV-behandlingskaskaden

En tre-faset sekventiel implementeringsundersøgelse, der kulturelt skræddersyede en informeret samtykkemodel for transkønnet pleje, der integrerer rutinemæssig HIV-forebyggelse og behandling som en del af tværkønshormonbehandling understøttet af peer-sundhedsnavigatorer for transkønnede kvinder, blev implementeret i Lima, Peru.

Voksne personer, i alderen ≥18 år, tildelt et mandligt køn ved fødslen, som identificerede sig som mand-til-kvinde transkønnet eller på det trans-feminine kontinuum, uanset påbegyndelse eller afslutning af kønsforbedrende procedurer, var berettiget til at deltage. Målgruppen for undersøgelsen var transkønnede kvinder, som ikke var klar over deres HIV-serostatus eller levede med HIV, men som ikke var involveret i rutinemæssig HIV-behandling.

Fase 1. Formativ forskning.

Samfundsengagement og uddannelse. Efter principperne for god deltagende praksis for at sikre etisk og videnskabelig integritet, baseret på målgruppens specifikke behov og for at øge samfundsengagementet, blev der indkaldt en Task Force bestående af transkønnede kvindelige samfundsrepræsentanter til undersøgelsen. Taskforcen informerede efterforskerne om samfundsspørgsmål, rådgav om undersøgelsesdesign, støttede udvikling af uddannelsesprogrammer og kampagner og faciliterede samarbejder med undersøgelsespopulationen. Skræddersyede årlige samfundsengagement- og uddannelsesplaner blev designet forud for undersøgelsesimplementering til at omfatte: (1) formativ forskning til identifikation af interessenter og validering af undervisningsmateriale; (2) bevidstgørelsesaktiviteter i lokalsamfundet; og (3) studiekommunikation, herunder udvikling af undervisningsmateriale, samfundskonsultationer og kommunikation af studieresultater.

Formativ forskning med blandede metoder. Formativ forskning blev udført blandt transkønnede kvinder for at vurdere: (1) erfaringer med adgang til hiv-forebyggende tjenester og engagement i hiv-primærpleje, herunder facilitatorer og barrierer for medicinsk adgang; (2) holdninger til et peer-navigationssystem for at øge engagementet i HIV-pleje; (3) kønsbekræftende procedurer (erfaringer med tidligere og nuværende brug af hormonbehandling, både personlige erfaringer og samfundsperspektiver); (4) vurdering af sundhedsbehov i forbindelse med hiv-pleje og kønsbekræftelse; og (5) holdninger til at have en dedikeret facilitet til at modtage kønsbekræftende pleje. Formativ forskning omfattede også sundhedspersonale (herunder læger og administratorer) for at vurdere: (1) viden om og erfaring med at give feminiseringshormonbehandling til transkønnede kvindelige patienter; (2) gennemførlighed og accept af at tilbyde krydshormonbehandling med det eksisterende offentlige sundhedssystem; (3) accept og vilje til at yde hormonbehandling på tværs af køn; og (4) opfattelser af stigmatisering og diskrimination som følge af at give hormonbehandling til transkønnede kvinder. Både transkønnede kvinder og sundhedspersonale blev spurgt om: (1) opfattet accept af interventionskomponenter; og (2) potentielle barrierer for interventionssucces.

Uddannelse. Formativ forskning informerede udviklingen af ​​træningsplaner for at uddanne studieudbydere, peer-sundhedsnavigatorer og interessenter i lokalsamfundet om hormonbehandlingsinterventionen. Repræsentanter for transkønnede kvinder og sundhedsudbydere modtog medicinsk uddannelse i sundhedsbehov, -tjenester og -strategier, herunder en kønsbekræftende tilgang til transkønnet lægebehandling, hormonbehandling på tværs af køn, håndtering af HIV-infektion og peer-sundhedsnavigation for at forbedre kobling og fastholdelse i pleje.

Fase 2. Interventionsstudie.

Studere design. Mellem oktober 2016 og april 2017 blev et 12-måneders, ikke-randomiseret, en-arm, pilotkohortestudie implementeret i Lima, Peru for at vurdere gennemførligheden, acceptabiliteten og den potentielle effektivitet af at integrere rutinemæssige HIV-forebyggelses- og behandlingstjenester med køn- bekræftende pleje (dvs. feminiserende hormonbehandling) understøttet af peer-sundhedsnavigatorer for transkønnede kvinder. Undersøgelsen var baseret på en videnskabelig implementeringsramme, som havde til formål at teste og oversætte forskning for at fremme evidensbaseret praksis til forbedring af sundhed og velvære. Der blev givet specifikke designovervejelser til elementer, der kunne kopieres af forskellige institutioner, herunder sundhedsministeriet, ikke-statslige organisationer og lokalsamfundsbaserede organisationer, der leverer hiv-pleje til transkønnede kvinder og/eller forskere, der søger at udvikle sundhedsinterventioner, der er kulturelt skræddersyet til transkønnede kvinders behov.

Rekruttering. Målrettet prøveudtagning gennem peer-rekruttering blev brugt til at rekruttere individer fra målpopulationen, som ikke var klar over deres HIV-serostatus, troede, at de var HIV-uinficerede eller levede med HIV, men som ikke var engageret i pleje. Socialt velforbundne transkønnede kvindelige medlemmer og samfundsledere fungerede som peer rekruttere, der inviterede andre transkønnede kvinder til at deltage i undersøgelsen. Peer-rekrutterere udførte opsøgende arbejde ved at besøge transkønnede kvindespecifikke socialiseringssteder (f.eks. kommercielle sexarbejdsområder, skønhedssaloner, sportsbegivenheder, samfundsbegivenheder), hvor de henvendte sig til potentielle deltagere og henviste dem til undersøgelsesstedet. Denne rekrutteringsstrategi blev suppleret af sociale medieinitiativer for at fremme studiedeltagelse.

Screening. Rådgivere forklarede undersøgelsens mål for potentielle deltagere og opnåede skriftligt informeret samtykke til at blive screenet for deltagelse, HIV og seksuelt overført infektionstest, prøveopbevaring til yderligere testning og kontakt til fremtidige undersøgelser. Deltagere, der accepterede og gav frivilligt informeret samtykke, gennemgik et computerassisteret selvinterview (CASI), som omfattede spørgsmål om demografi, kønsidentitet, seksuel orientering og rolle, seksuel risikoadfærd, tidligere HIV-test og diagnose, historie med kropsforbedringsprocedurer og hormon terapibrug, livsforventninger, problemer og barrierer opfattet på grund af at være transkønnede kvinder, hiv-testhistorie og tidligere engagement i pleje, hvis hiv-positiv. Rådgivere hjalp deltagerne i tilfælde af computerukendthed. Læger indhentede en kort sygehistorie og udførte en målrettet fysisk undersøgelse, herunder undersøgelse af kønsorganer, anus, lymfeknuder, hud og oropharynx. En perifer blodprøve blev taget til vurdering af HIV, syfilis, hepatitis B-virus og hepatitis C-virusinfektion samt hæmatologiske og biokemiske laboratorietests. Deltagerne gennemgik oropharyngeal og rektal podning og gav en urinprøve til diagnosticering af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis-infektion. En anal cytobørste blev brugt til at vurdere tilstedeværelsen af ​​cytologiske abnormiteter induceret af human papillomavirusinfektion. Deltagerne blev bedt om at give to sputumprøver og gennemgå et røntgenbillede af thorax for at udelukke aktiv tuberkulose. Frivillige blev indkaldt til at vende tilbage til stedet om 2 uger for at levere resultater og tilmelding, hvis de var berettigede og indvilligede i at deltage.

Tilmelding. Peer-sundhedsnavigatører forblev i kontakt med screenede deltagere og lettede deres tilbagevenden til forskningsstedet for tilmelding. På stedet vurderede en læge berettigelse, som omfattede transkønnede kvinder, der boede i Lima og normale hæmatologiske og biokemiske laboratorieresultater. Personer med aktiv tuberkulose, historie med pancreatitis, alkohol- eller medicinforbrug eller anden adfærdsmæssig helbredstilstand, som efter investigatorens opfattelse ville forstyrre evalueringen af ​​undersøgelsens mål, alvorlig medicinsk komorbiditet, brug af immunsuppressiv, nefrotoksisk eller hepatotoksisk behandling blev udelukket. . Frivillige modtog en detaljeret forklaring af risici og fordele ved den medicinske intervention. Samtykke deltagere gennemgik et CASI-spørgeskema, som omfattede spørgsmål om personlig og social netværksstøtte til modstandsdygtighed over for samfundsmæssig stigmatisering og diskrimination, forventninger til hormonbehandling og bolig. Spørgsmål om tuberkuloseviden og holdninger til dens forebyggelse og behandling blev også inkluderet. En perifer blodprøve blev taget til vurdering af baseline fastende glucose og lipider, østradiol og totale testosteronniveauer. For dem, der var tilmeldt uden kontraindikationer, blev feminiseringshormonbehandling bestående af spironolacton og østradiolvalerat ordineret og udleveret til alle deltagere.

Opfølgning. Deltagerne blev bedt om at vende tilbage til stedet for undersøgelsesbesøg i måned 1, 3, 6, 9 og 12, som omfattede opfølgende klinisk vurdering, laboratorietestning og rådgivning om overholdelse af hormonbehandling og undervisning i henhold til standardprotokoller. Ved kvartalsvise besøg modtog deltagerne også rådgivning før og efter test og undervisning i reduktion af seksuel risikoadfærd, gennemgik HIV- og syfilis-testning og besvarede et CASI-spørgeskema om kønsidentitet og kropsbillede seksuel risikoadfærd, stofbrug, holdninger til HIV-testning, personlig og social netværksstøtte, forventninger til hormonbehandling, mental sundhed, overholdelse af hormonbehandling og involvering i transkønnede kvinders samfundsskabende aktiviteter. Hormonbehandling blev udleveret på stedet på månedlig basis. Peer health navigation lettede fastholdelse i plejen ved opsøgende arbejde, sociale medier og telefonkontakt.

Regime for feminiserende hormonterapi. Estradiolvalerat blev påbegyndt med 2 mg PO daglig og øget til 4 mg efter 4 til 12 uger. Antiandrogenbehandling med spironolacton startede med en dosis på 50 mg dagligt og steg hver 4. uge til 200 mg dagligt.

Medicinsk behandling af HIV-positive og diagnosticeret med seksuelt overførte infektioner (STI). Deltagere diagnosticeret med HIV-infektion blev henvist til Perus sundhedsministeriums standardprotokol, der blev tilbudt pleje, herunder initiering af antiretroviral behandling og vurdering af baseline og kvartalsvis plasma HIV-1 RNA og cluster of differentiation 4 (CD4+) lymfocytcelletalmonitorering. Deltagere diagnosticeret med ikke-HIV STI modtog international standardbehandling, og de, der var modtagelige for hepatitis B-virus, blev henvist til vaccination.

Laboratorieprocedurer. HIV-antistofscreening blev udført på fuldblod. Positive prøver blev sendt til bekræftende test til Peru National Institute of Health-laboratoriet ved hjælp af indirekte immunfluorescens, medmindre et tidligere positivt bekræftende resultat blev identificeret i Peru NIH-databasen. Plasma HIV-1 RNA og CD4+ lymfocytcelletællingsvurderinger blev også udført på Peru NIH laboratoriet. Antistoffer mod Treponema pallidum blev påvist ved hjælp af en hurtig plasma reagin-test og bekræftet ved en T. pallidum-partikelagglutinationsassay. Både hepatitis B virus og anti-hepatitis C virus serologier blev testet ved hjælp af kemiluminescerende mikropartikel immunoassay. N. gonorrhoeae og C. trachomatis-infektioner blev diagnosticeret ved en DNA-amplifikationstest. Cytologiske objektglas blev manuelt farvet under anvendelse af standard papanicolaou-farvning. Sputumtestning for tuberkulose brugte Ziehl-Neelsen-farven. Hæmatologi, biokemi og hormontest blev vurderet automatisk. Alle laboratorietestresultater blev givet til deltagerne inden for maksimalt 14 dage, og dem med unormale testresultater blev henvist til klinisk behandling.

Fase 3. Formidling af interventions- og undersøgelsesresultater.

Da interventionens 12-måneders opfølgning var ved at være afsluttet, udarbejdede undersøgelsesteamet kommunikationsplaner for formidling og fortolkning af undersøgelsesresultater. Efterforskere indkaldte Task Force, Sundhedsministeriets repræsentanter og videnskabelige interessenter i et fællesskabsforum for at om implikationerne af interventionen. I dette forum præsenterede efterforskerne et udkast til version af "Bedste praksis" for formidling af integrerede transkønnede kvindesundhedstjenester og bad publikum om input, der blev indarbejdet yderligere.