Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Hybrid koronar revaskulariseringsforsøg

2. maj 2025 opdateret af: Emilia Bagiella

Randomiseret forsøg med hybrid koronar revaskularisering versus perkutan koronar intervention

Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvilken behandlingsmulighed der er bedre for patienter, der har koronararteriesygdom med flere kar (blokeringer i mere end ét kar, der leverer blod til hjertemusklen). De behandlingsmuligheder, som denne undersøgelse vil sammenligne er: (1) Hybrid koronar revaskularisering [HCR] (en kombination af kirurgi og kateterprocedurer for at åbne tilstoppede hjertearterier) og (2) Perkutan koronarintervention [PCI] (kateterprocedurer alene for at åbne op) tilstoppede hjertearterier). Der er ingen nye eller "eksperimentelle" procedurer, der testes i denne undersøgelse: både HCR og PCI er veletablerede procedurer og udføres regelmæssigt hos patienter, der har kranspulsåresygdom. Men FDA har ikke godkendt de lægemiddel-eluerende stents, der bruges i PCI til alle typer af koronararteriesygdomme. Vi har modtaget en fritagelse for undersøgelsesanordninger fra FDA til at bruge de lægemiddel-eluerende stenter i dette forsøg på samme måde, som de bruges i klinisk praksis. Den undersøgelse, der foreslås her, vil bruge strenge videnskabelige metoder og bør resultere i en meget høj grad af sikkerhed for, hvilken procedure der er bedst for patienter med kranspulsåresygdom.

Studieoversigt

Status

Afsluttet

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljeret beskrivelse

Den stigende forekomst af koronararteriesygdom (CAD), fremskridt inden for koronararterie bypasstransplantation (CABG), perkutan koronar intervention (PCI) og samtidig medicinsk behandling og omkostningerne ved revaskularisering har resulteret i stigende interesse for passende indikationer og alternativer for koronar revaskularisering.

Hybrid koronar revaskularisering er den tilsigtede kombination af CABG og PCI. HCR-strategien kombinerer transplantation af den venstre forreste nedadgående arterie (LAD) koronararterie ved hjælp af den venstre indre brystarterie (LIMA) og PCI af ikke-LAD koronare stenoser. I det væsentlige erstattes stents med saphenøse venetransplantater (SVG) for ikke-LAD-læsioner, og den kirurgiske LIMA til LAD-bypass udføres, ideelt set gennem en begrænset adgang, minimalt traumatisk tilgang.

Desværre må de offentliggjorte data til dato om HCR betragtes som begrænsede og hypotesegenererende. Klinikere, betalere og patienter er interesserede i de specifikke fordele ved revaskulariseringsalternativer. HCR som en videnskabeligt valideret tilgang ville have en stor sundhedseffekt. Evnen til at levere en ny behandling for CAD, der giver holdbarhed, men uden det obligatoriske traume og den forlængede restitutionstid, der er karakteristisk for konventionel CABG, ville være et stort fremskridt inden for kardiovaskulær medicin. Det NHLBI-finansierede Hybrid Observational Study viste, at der eksisterer ligevægt mellem de to koronare revaskulariseringsparadigmer; dog er der nu behov for et strengt designet randomiseret klinisk forsøg for at give tilstrækkelig evidens til at vejlede den kliniske beslutningstagning for denne vigtige patientpopulation.

Dette forsøg er et prospektivt, multicenter randomiseret sammenlignende effektivitetsforsøg af HCR sammenlignet med multi-vessel PCI hos patienter med multi-vessel CAD, der involverer LAD- eller LM-territorierne. Forsøget er designet som et "stort, simpelt" forsøg, og en vis basislinje, procedurerelateret og kortsigtet dataindsamling vil blive udtrukket fra eksisterende registerdata (Society of Thoracic Surgeons [STS] Data Registry). Det overordnede formål med dette forsøg er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​hybrid koronar revaskularisering (HCR) sammenlignet med multi-vessel PCI med drug-eluing stents (DES) hos patienter med multi-vessel koronararteriesygdom, der involverer venstre hoved og/eller Venstre forreste nedadgående arterier.

Det primære formål med forsøget er at afgøre, om hybrid koronar revaskularisering er forbundet med en reduktion i Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events [MACCE] sammenlignet med PCI med DES.

De sekundære mål er at bestemme virkningen af ​​HCR sammenlignet med PCI på sundhedsstatus og livskvalitet.

Undersøgelsestype

Interventionel

Tilmelding (Faktiske)

200

Fase

  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiesteder

  • Canada
      • Montréal, Canada
        • Centre Intégré Universitaire/Sacre Coeur
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Canada, T6G 2R3
        • University of Alberta
    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Canada, V5Z 1M9
        • Vancouver General Hospital
    • Ontario
      • London, Ontario, Canada
        • London Health Sciences Centre
      • Ottawa, Ontario, Canada, K1Y 4W7
        • University of Ottawa Heart Institute
      • Toronto, Ontario, Canada, M5B 1W8
        • St Michael's Hospital
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canada, H3T 1E2
        • Jewish General Hospital
  • Forenede Stater
    • California
      • Long Beach, California, Forenede Stater, 90806
        • Long Beach Memorial Medical Center
      • Los Angeles, California, Forenede Stater, 90033
        • University of Southern California
      • Los Angeles, California, Forenede Stater, 90095
        • University of California Los Angeles
      • Los Angeles, California, Forenede Stater, 90048
        • Cedars-Sinai Medical Center
      • Stanford, California, Forenede Stater, 94305
        • Stanford University
    • Connecticut
      • New Haven, Connecticut, Forenede Stater, 06510
        • Yale University
    • Florida
      • Fort Myers, Florida, Forenede Stater, 33908
        • HealthPark Lee Memorial Health Systems
      • Orlando, Florida, Forenede Stater, 32806
        • Orlando Health Heart Institute
    • Georgia
      • Atlanta, Georgia, Forenede Stater, 30308
        • Emory University Hospital Midtown
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Forenede Stater, 60637
        • University of Chicago Medical Center
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Forenede Stater, 52242
        • University of Iowa
    • Maryland
      • College Park, Maryland, Forenede Stater, 20742
        • University of Maryland
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Forenede Stater, 55455
        • Universty of Minnesota
    • New Jersey
      • Camden, New Jersey, Forenede Stater, 08103
        • Our Lady of Lourdes Medical Center
    • New York
      • Bronx, New York, Forenede Stater, 10461
        • Montefiore - Einstein
      • Buffalo, New York, Forenede Stater, 14203
        • Buffalo General Medical Center/Gates Vascular Institute
      • New York, New York, Forenede Stater, 10032
        • Columbia University Medical Center/New York Presbyterian Hospital
      • New York, New York, Forenede Stater, 10075
        • Lenox Hill Hospital
      • New York, New York, Forenede Stater, 10003
        • Mount Sinai Beth Israel
      • Syracuse, New York, Forenede Stater, 13203
        • St. Joseph's Hospital Health Center
    • North Carolina
      • Durham, North Carolina, Forenede Stater, 27710
        • Duke University
      • Raleigh, North Carolina, Forenede Stater, 27610
        • WakeMed Health and Hospitals
      • Winston-Salem, North Carolina, Forenede Stater, 27157
        • Wake Forest Baptist Medical Center
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Forenede Stater, 43210
        • Ohio State University
      • Toledo, Ohio, Forenede Stater, 43614
        • University of Toledo Medical Center
    • Pennsylvania
      • Harrisburg, Pennsylvania, Forenede Stater, 17104
        • Pinnacle Health Cardiovascular System
      • Philadelphia, Pennsylvania, Forenede Stater, 19104
        • University of Pennsylvania
      • Philadelphia, Pennsylvania, Forenede Stater, 19141
        • Einstein Healthcare Network
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Forenede Stater, 15212
        • Allegheny General Hospital
      • West Reading, Pennsylvania, Forenede Stater, 19611
        • The Reading Health System
      • Wynnewood, Pennsylvania, Forenede Stater, 19096
        • Lankenau Medical Center
    • South Carolina
      • Charleston, South Carolina, Forenede Stater, 29425
        • Medical University of South Carolina
    • Tennessee
      • Chattanooga, Tennessee, Forenede Stater, 37403
        • Erlanger Health System
    • Texas
      • Houston, Texas, Forenede Stater, 77030
        • Houston Methodist Hospital
      • Plano, Texas, Forenede Stater, 75093
        • Baylor Research Institute at The Heart Hospital Baylor Plano
    • Virginia
      • Charlottesville, Virginia, Forenede Stater, 22903
        • University of Virginia
      • Falls Church, Virginia, Forenede Stater, 22042
        • Inova Fairfax Medical Campus
    • Wisconsin
      • La Crosse, Wisconsin, Forenede Stater, 54601
        • Gundersen Health System
      • Madison, Wisconsin, Forenede Stater, 53706
        • University of Wisconsin

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Aldre berettiget til at studere

18 år og ældre (Voksen, Ældre voksen)

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  • Underskrevet informeret samtykke, inklusive frigivelse af medicinske oplysninger, og Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) dokumentation (amerikanske websteder)
  • Alder ≥ 18 år
  • Klinisk indikation for koronar revaskularisering

  • Koronar anatomi, der kræver revaskularisering som følger(2)

    • Multikar-CAD, der involverer LAD (proksimalt eller midt) og/eller LM (ostialt, midtskaftet eller distalt) med mindst 1 anden epicardial koronararterie, der kræver behandling (LCX eller RCA), ELLER
    • Enkeltkarsygdom, der involverer LAD og en større diagonal, hvor begge kræver uafhængig revaskularisering med mindst én stent, hvis den er randomiseret til HCR, og stents for både LAD og diagonal, hvis den er randomiseret til multikar-PCI Bemærk: Hvis patienten kvalificerer sig kun baseret på en LM-læsion , så skal der være involvering af den distale bifurkation (Medina 1,1,1) beregnet til behandling med en 2-stent tilgang (separat stenter i LAD og LCX), hvis den er randomiseret til PCI. Men hvis patienten også har ikke-LM-sygdom i RCA og/eller non-ostial LAD og/eller non-ostial LCX, som kræver separat behandling, er enhver LM-læsion et gyldigt kriterium for tilmelding, uanset om LM ostial, skaft eller distal bifurkationssygdom, og enhver strategi til behandling af LM kan anvendes, herunder ikke behandling af ostial LCX, en provisorisk tilgang eller en planlagt 2-stent-strategi efter behov. Tilsvarende, hvis patienten kun kvalificerer sig baseret på LAD-Dg sygdom, hvad enten det er en bifurkationslæsion eller separate læsioner i LAD og Dg, uden RCA eller LCX sygdom, så skal både LAD og Dg være ægte læsioner beregnet til stents (planlagt 2- stent tilgang). Men hvis patienten har LAD-Dg-sygdom og en læsion i RCA eller LCX, der også kræver behandling, kan LAD-Dg-sygdommen derefter behandles på enhver måde (2-stents, en provisorisk tilgang eller Dg ikke engang udvidet hvis den er lille), i henhold til operatørens præference
  • Egnet kandidat til både PCI med metallisk DES og HCR som bestemt ved klinisk vurdering og angiogramgennemgang af en interventionel kardiolog og en hjertekirurg på det tilmeldede kliniske sted
  • Evne til at tolerere og ingen planer om at afbryde dobbelt anti-trombocytbehandling i ≥ 6 måneder ved præsentation med stabil CAD, eller ≥ 12 måneder hvis præsentation med biomarkørpositivt akut koronarsyndrom (ACS)
  • Villig til at overholde alle protokoller, der kræves opfølgning

Ekskluderingskriterier:

  • Tidligere hjertekirurgi af enhver art, inklusive CABG
  • Tidligere thoraxoperation, der involverede venstre pleurarum
  • Tidligere LM- eller LAD-stent (a) med tegn på in-stent-restenose eller (b) inden for 1 cm fra en kvalificerende læsion
  • Tidligere PCI af LM og/eller LAD inden for 12 måneder før randomisering
  • PCI med bare metal stent (BMS) inden for 12 måneder før randomisering
  • Enhver komplikation eller mislykket revaskularisering med PCI inden for 30 dage før randomisering.

Bemærk: En patient kan anses for at være berettiget til optagelse, hvis PCI med DES i ikke-LM og ikke-LAD-territorium blev udført inden for 30 dage før randomisering, så længe revaskularisering var vellykket og ukompliceret, eller er blevet udført mere end 30 dage før selvom det ikke lykkes eller kompliceret

  • Planlagt behandling med bioresorberbare vaskulære stilladser efter randomisering
  • Total okklusion (TIMI 0 eller 1 flow) af LM, LAD eller LCX.
  • Kardiogent shock på tidspunktet for screening
  • STEMI inden for 72 timer før randomisering
  • Behov for samtidig vaskulær eller anden hjertekirurgi under indekshospitalet (herunder, men ikke begrænset til, klapkirurgi, aortaresektion, venstre ventrikulær aneurismektomi og carotis endarterektomi eller stenting)
  • Indikation for kronisk oral antikoagulationsbehandling på randomiseringstidspunktet
  • Enhver tidligere lungeresektion
  • ESRD på dialyse
  • Patienter, der ikke kunne skiftes fra prasugrel eller ticagrelor til clopidogrel, hvis det skulle være nødvendigt før en CABG under omvendt HCR
  • Ekstrahjertesygdom, der forventes at begrænse overlevelsen til mindre end 5 år
  • Allergi eller overfølsomhed over for nogen af ​​de undersøgelseslægemidler eller -anordninger, der blev brugt i forsøget
  • Behandling med et forsøgslægemiddel, udstyr eller biologisk lægemiddel inden for 1 år før randomisering, eller planlægger at indskrive patienten i yderligere undersøgelsesundersøgelse under deltagelse i dette forsøg
  • Ude af stand til at give informeret samtykke eller mulighed for manglende overholdelse af undersøgelsesprotokollen efter investigators vurdering
  • Gravid på tidspunktet for screening eller uvillig til at bruge effektive præventionsforanstaltninger, mens dobbelt antiblodpladebehandling er påkrævet.

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Enkelt

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm
Intervention / Behandling
Aktiv komparator: Hybrid koronar revaskulariseringsgruppe
HCR er i forbindelse med dette forsøg defineret som en planlagt off-pump minimalt invasiv (sternalbesparende), isoleret LIMA-LAD revaskularisering, kombineret med perkutan revaskularisering af mindst ét ​​ikke-LAD mål.
Procedure: Hybrid koronar revaskularisering (isoleret LIMA-LAD)
brystbesparende, off-pumpe, isoleret LIMA-LAD revaskularisering
Andre navne:
  • Venstre Internal Mammary Artery (LIMA) til LAD
Enhed: Hybrid koronar revaskularisering (PCI)
perkutan revaskularisering af mindst ét ​​ikke-LAD-mål
Andre navne:
  • PCI med metallisk DES af ikke-LAD-beholdere
Aktiv komparator: Perkutan koronar intervention
PCI vil blive udført ved brug af standardteknikker efter operatørens skøn. Kun Food and Drug Administration (FDA) og Health Canada godkendte kommercielt tilgængelige metalliske lægemiddel-eluerende stenter må bruges i denne protokol.
Enhed: Perkutan koronar intervention
Multi-vessel PCI med metalliske lægemiddel-eluerende stents (DES) inklusive LAD og eller LM. Kun FDA-godkendte kommercielt tilgængelige metalliske lægemiddel-eluerende stents må bruges i denne protokol.
Andre navne:
  • PCI

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Større bivirkninger på koronar og cerebrovaskulære begivenheder (MACCE)
Tidsramme: Op til 24 måneder

Den aktuelle prøvestørrelse på 200 patienter vil ikke give tilstrækkelig effekt til at teste den originale nulhypotese om forsøget. Det vil dog give mulighed for et estimat af MACCE -hastigheden i de to grupper. En 2-årig opfølgning vil blive brugt til at fange og forstå forskellen i MACCE mellem de to procedurer. Denne ræsonnement er baseret på den NHLBI-finansierede hybrid revaskulariseringsobservationsundersøgelse (ClinicalTrials.gov Identifikator NCT01121263), der tilmeldte 200 HCR og 98 multi-kar-PCI med lægemiddel-eluerende stent (DES) patienter og demonstrerede lignende risikojusterede MACCE-hastigheder i løbet af de første 12 måneder efter interventionen, men divergens med ca. 18 måneders opfølgning.

Derfor er det vigtigt at fortsætte opfølgningen af ​​de 200 randomiserede patienter til mindst 24 måneder. Det bemærkes, at nogle patienter, der blev tilmeldt tidligt i forsøget, vil have op til 3 års opfølgningsdata indsamlet, da den endelige patient randomiserede afslutter det 2-årige tidspunkt.
Op til 24 måneder

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Hæmoglobinniveauer
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
For HCR-patienter er laboratorieværdier før og post-CABG. For PCI-patienter er laboratorieværdier før og efter den sidste PCI.
Op til 90 dage efter randomisering
Kreatininniveauer
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
For HCR-patienter er laboratorieværdier før og post-CABG. For PCI-patienter er laboratorieværdier før og efter den sidste PCI.
Op til 90 dage efter randomisering
CK-MB-niveauer (NG/DL)
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
For HCR-patienter er laboratorieværdier før og post-CABG. For PCI-patienter er laboratorieværdier før og efter den sidste PCI.
Op til 90 dage efter randomisering
CK-MB-niveauer (IU/L)
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
For HCR-patienter er laboratorieværdier før og post-CABG. For PCI-patienter er laboratorieværdier før og efter den sidste PCI.
Op til 90 dage efter randomisering
Troponinniveauer
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
For HCR-patienter er laboratorieværdier før og post-CABG. For PCI-patienter er laboratorieværdier før og efter den sidste PCI.
Op til 90 dage efter randomisering
Antal deltagere, der kræver medicin
Tidsramme: 24 timer før, under og inden for 24 timer efter proceduren
For HCR -patienter er medicin forud/under/efter CABG. For PCI -patienter er medicin forud/under/efter den sidste PCI. Antal deltagere, der kræver medicin til enhver tid 24 timer før, under og inden for 24 timer efter proceduren. Procedurer kan forekomme op til 90 dage efter randomisering.
24 timer før, under og inden for 24 timer efter proceduren
Antal deltagere, der kræver transfusion
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
Antal deltagere, der kræver transfusion under proceduren og efter proceduren
Op til 90 dage efter randomisering
Opholdets længde
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
Opholdets længde for alle undersøgelsesprocedurer kombineret, der begynder på proceduren
Op til 90 dage efter randomisering
Udladningsdisposition
Tidsramme: Op til 90 dage efter randomisering
Udladningsdisposition er til den sidste undersøgelsesprocedure
Op til 90 dage efter randomisering
Omkostningseffektivitet
Tidsramme: Op til 24 måneder
Sundhedsstatus målt ved omkostningseffektivitet. Omkostningseffektivitet vil blive evalueret ved hjælp af en mikrosimuleringsmodel, der vil forudsige de påløbne omkostninger til sundhedsvæsenet og kvalitetsjusteret levealder for hvert emne i slutningen af ​​forsøgsopfølgningsperioden og derudover over en levetidshorisont.
Op til 24 måneder
Mulighed for at inkorporere registreringsdatabase i et randomiseret klinisk forsøg
Tidsramme: Op til 24 måneder
For HCR -gruppen ekstraheres og overføres delvise data fra STS -registreringsdatabasen. Denne undersøgelse vil således også muliggøre evaluering af processen med dataoverførsel, vurdering af datakvaliteten og til sidst bestemmelse af muligheden for at gennemføre et klinisk forsøg med data knyttet til et registreringsdatabase.
Op til 24 måneder

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

Emilia Bagiella

Samarbejdspartnere

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)

Efterforskere

  • Ledende efterforsker: John Puskas, MD, ICAHN School of Medicine at Mount Sinai
  • Ledende efterforsker: Emilia Bagiella, PhD, ICAHN School of Medicine at Mount Sinai
  • Ledende efterforsker: Alan Moskowitz, MD, Ichan School of Medicine at Mount Sinai
  • Ledende efterforsker: Gregg Stone, MD, Columbia University

Publikationer og nyttige links

Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.

Generelle publikationer

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

9. oktober 2017

Primær færdiggørelse (Faktiske)

31. marts 2021

Studieafslutning (Faktiske)

30. september 2021

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

20. marts 2017

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

20. marts 2017

Først opslået (Faktiske)

24. marts 2017

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

23. maj 2025

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

2. maj 2025

Sidst verificeret

1. maj 2025

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Nøgleord

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

  • GCO 14-0250
  • 1U01HL125506-01A1 (U.S. NIH-bevilling/kontrakt)
  • 1U01HL125488-01A1 (U.S. NIH-bevilling/kontrakt)

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

INGEN

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ja

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Kliniske forsøg med Koronararteriesygdom

Søg i lignende forsøg

Sponsorer og samarbejdspartnere

Medicinske tilstande

Narkotikainterventioner

CROs by country

CROs in Equatorial Guinea

Betingelser

Sjældne sygdomme

Narkotikainterventioner

Kosttilskud

Sponsor / samarbejdspartnere

Placeringer

Abonner